主诉 病史

70岁女性，慢性病程，急性发作，70岁，因“反复头晕1年，加重2月余”入院。 患者入院前1年，无明显诱因开始出现头晕、头部昏沉感，尚不影响生活，患者未就诊。2月余前患者头晕加重，伴站立不稳、心悸、耳鸣、耳胀，无言语不清、肢体活动不利，无恶心、呕吐，曾诊断为“椎基底动脉供血不足”，予以“拜阿司匹林、倍他乐克、立普妥”治疗，症状无明显好转。为进一步诊治，收入院。起病以来，患者精神一般，饮食一般，睡眠差，大小便正常，体重无改变。 既往史：1年前行“腰椎融合术”，常有腰痛不适。平素有“颈肩痛”，颈椎CT提示颈椎病。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”病史，否认药物食物过敏史。

查体 辅查

体格检查：T：36.4℃，P：77次/分，R：20次/分，Bp：105/58mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率77次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：神志清楚，言语清晰，反应灵敏，查体配合；理解力、记忆力、计算力、定向力检查未见异常；未见眼震，双瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏；双侧额纹、鼻唇沟对称，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准。面部感觉对称，双侧肢体深浅感觉对称，双侧病理征阴性；脑膜刺激征：颈抵抗阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。　　 辅助检查：头颅CT提示多发腔梗；颈椎CT提示颈椎病。入院后尿液分析+尿沉渣定量 RBC 15个/μl。肾功五项 UA 446.0umol/L，CRE 96.3umol/L。CysC 1.17mg/L。心肌酶谱、凝血四项、生化七项、糖化血红蛋白测定、血常规、大便常规均未见明显异常。血脂四项TRIG 3.09mmol/L，LDL-C 2.46mmol/L。血清B族维生素五项正常。头颅MRI+MRA,诊断意见:左侧额叶及左侧基底节区小缺血灶。脑白质变性。颈椎MRI平扫（椎间盘）,诊断意见:颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出；肝胆胰脾+双肾彩超,诊断意见:肝、胆、脾、胰、双肾目前未显示明显异常声像。

诊断 处理

诊断：1、椎基底动脉供血不足 2、颈椎病 3、腰椎融合术后 4、高脂血症 5、慢性肾脏病3期 6、高尿酸血症 7、焦虑状态 经13天脑保护、营养神经、改善循环、抗血小板聚集等对症支持治疗，病情好转出院。

随访 讨论

出院时患者偶有头晕，无头痛，无恶心呕吐，饮食及睡眠较前改善。体格检查：Bp：117/80mmHg，心肺腹部无异常。神经系统检查无阳性体征。 出院带药：胞磷胆碱钠胶囊0.2 g Tid ；硫酸氢氯吡格雷片75mg Qd ；阿托伐他汀钙片(立普妥) 20 mg Qn；琥珀酸美托洛尔缓释片(倍他乐克) 23.75 mg Qd ；阿普唑仑片0.4 mg Qn； 氟哌噻吨美利曲辛片10.5 mg Bid；复方氨基酸胶囊2 粒 Tid； 羟苯磺酸钙胶囊0.5 g Bid。