主诉 病史

患者女，22岁。因干咳4个月，活动后气促3个月于2004年2月20日入院。 患者4个月前无明显诱因出现干咳，并进行性加重，3个月前出现活动后气促，伴间断发热，最高38.9。c．无规律性，不伴盗汗、胸痛、咯血等。在当地医院行胸部CT检查，见双肺弥漫性网状、小结节状、小囊腔样改变，诊断不详，于2003年12月4日静脉点滴甲泼尼龙40 mg／d、7 d及20 mg／d、7 d，体温恢复正常，干咳、气促好转，改口服泼尼松35 mg／d，每周减5 mg治疗1个月，自觉干咳、气促又有所加重，为迸一步诊治来我院。 既往体健，无特殊嗜好。

查体 辅查

入院体检：体温37℃，脉搏90次／min，呼吸18次／min，血压105／70 mm Ug(1 mm Hg=0.133 kPa)；神清；全身浅表淋巴结未及肿大；无发绀；胸廓对称，叩诊清音，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿哕音；心、腹无异常；四肢关节无畸形，无杵状指。 X线胸片：双肺可见网织结节状影和囊状影，以下肺野为著(图3)。胸部高分辨率CT：双肺弥漫性磨玻璃、小结节、多发薄壁囊腔，纵隔淋巴结轻度肿大(图4)。肺功能：通气功能轻度降低，用力肺活量(FVC)占预计值百分比73％，第1秒用力呼气容积(FEV．)占预计值百分比67％，其他检查因患者剧咳无法配合。动脉血气分析：吸氧(3 L／min)情况下动脉血气正常。实验室检查：Hb 109 g／L，白细胞11.0×109／L，中性粒细胞百分比77％，淋巴细胞百分比16％，单核细胞白分比7％，血小板313×109／L；ESR112 mm／1 h；肝功能正常，血清总蛋白104 g／L，白蛋白32 g／L，球蛋白72 g／L，白蛋白／球蛋白比值为0.4；血清蛋白电泳可见γ升高，但未见可疑条带，lgG、IgA略升高，但免疫固定未见异常；ANA 1 :40阳性(颗粒型)，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、ENA阴性。痰找癌细胞及抗酸杆菌多次均阴性。痰培养2次为副流感杆菌。B超：腹部脏器无异常，胸、腹腔及心包无积液。气管镜检查：双肺各叶段开口通畅，支气管黏膜充血，右中叶支气管肺泡灌洗液(BALF)色清，其中淋巴细胞10％，抗酸杆菌及癌细胞阴性。因诊断不明于2004年3月4日行胸腔镜下左肺活检，大体标本：左肺上叶两块，胸膜光滑，切面灰白色病灶，边界不清；镜下病理诊断：倾向LIP伴继发件脱屑件间质性肺炎改变。结合病史、影像，临床诊断LIP。

诊断 处理

于2004年3月16日静脉滴注甲泼尼龙80mg／d治疗2周，干咳、气促好转。3月31日复查胸部CT：双肺病灶较前吸收好转，纵隔和肺门淋巴结未见肿大。甲泼尼龙减至40mg／d治疗半月，复查胸部CT：病变明显吸收好转，故改口服泼尼松40 mg／d，并口服硫唑嘌呤(25 mg、3次／d)，1个月后复查x线胸片：病变较前吸收好转中，复查总蛋白72 g／L，白蛋白34g/L，球蛋白38 g/L，白蛋白／球蛋白比值为0.9，ESR 46mm／1 h。泼尼松减至35 mg／d，随访病情逐步好转，泼尼松每月递减5 mg，至10 mg／d维持治疗，随访1年，肺功能基本恢复正常，停药，继续随访5年，生活质量良好。

随访 讨论

LIP是Licbow和Carrington在1969年提出的肺间质以淋巴细胞浸润为主的一种间质性肺炎，多数学者更愿意将LIP归入淋巴组织增生性疾病，但LIP组织学改变毫无争议足间质件肺炎，故2002年美国胸科学会(ATS)／欧洲呼吸病学会(ERS)的分类又把LIP归入特发性间质性肺炎(ⅡP)中，但同时它也是一种反应性或非肿瘤性淋巴组织增生性疾病。LIP病因不明，常与病毒感染和自身免疫病相关，在HIV感染、自身免疫病人群中相对常见，其中最多见的是干燥综合征，约25％的LIP与干燥综合征相关；同种异体骨髓移植的晚期也可并发LIP。此外，还有Castleman病、肺泡蛋白沉积症、肺泡微石症及军团菌、支原体、衣原体感染合并LIP的报道。而特发性LIP较少见，它是llP中的一个特殊类型。 成人LIP患者常为女性，发病时的平均年龄为50岁左右。起病缓慢，表现为进行性咳嗽、呼吸困难，可有发热、消瘦、胸痛，偶有咯血、关节痛；双肺底听诊可闻及爆裂音。杵状指及外周、纵隔淋巴结肿大或肝脾大在儿童患者中多见。可有轻度贫血及免疫球蛋白产生异常，表现为多克隆高丙种球蛋白血症，此外75％以上的患者有IgG或IgM的单克隆增加。肺功能常表现为限制性通气功能障碍伴弥散功能受损。LIP的胸部高分辨率CT表现：边界不清的小叶中央性结节和胸膜下小结节(1～4 mm)、磨玻璃样影，支气管血管束增厚、小叶间隔增厚，此外68％的患者有l～30 mm的薄壁囊状气腔，程度不同的淋巴结增大，还可有1～2 cm的大结节、肺气肿、气腔实变、支气管扩张、胸膜增厚等。 本组患者影像学表现较一致，弥漫性薄壁囊腔有助于LIP的诊断。支气管肺泡灌洗(BAL)对LIP诊断有一定的价值，BALF中淋巴细胞、CD3细胞、多克隆CD20B细胞增加提示LIP。但LIP的确诊有赖于肺活检，其病理特征为弥漫性肺间质致密淋巴细胞浸润，常可见淋巴滤泡，有时支气管周围亦受累，但通常病变轻微；偶有非坏死性肉芽肿形成。淋巴细胞呈多克隆性，主要是T细胞，内有散在的B细胞、浆细胞和组织细胞，同时有Ⅱ型肺泡细胞的增加和肺泡巨噬细胞的轻度增生。其他表现有肺泡腔中蛋白样液体及单核细胞、泡沫巨噬细胞或巨细胞的聚集。 本组确诊的LIP患者胸部高分辨率CT均有弥漫性薄壁囊腔、肺间质致密淋巴细胞浸润及高球蛋白血症三大典型表现。 临床上诊断LIP主要与低度恶性淋巴瘤、细胞型非特异性间质性肺炎(NSIP)、外源性过敏性肺泡炎等疾病相鉴别。由于特发性LIP发生率很低，诊断时应特别注意排除继发性LIP，是否与缔缔组织病、骨髓移植、原发性免疫缺陷病等有关或合并存在。 LIP的治疗为糖皮质激素(以下简称激素)或联合免疫抑制剂。推荐剂量：泼尼松0.75～1.00 mg·kg-1·d-1，最大剂量10 mg·kg-1·d-1，服用8～12周或直至病情稳定，然后逐渐减量至0.25 mg·kg-1·d-1，继续服用6～12周，能改善多数患者的临床症状，偶有病例完全缓解或明显改善。本组2例患者经激素治疗后病情均明显改善，随诊5～6年无复发，生活质量较好。与HIV相关的LIP可联合抗逆转录病毒治疗。LIP的病程个体间差异较大，部分患者激素治疗反应较好，少数可完全持续缓解；部分患者在进展为肺纤维化和肺心病以前病情可相对稳定数月或数年；有些患者也可在数月内死于肺部感染或呼吸衰竭。LIP患者诊断后5年内病死率为33％～50％，近5％的患者发展为低度恶性B细胞淋巴瘤。