主诉 病史

患者女，51岁。因反复咳嗽、咳痰6年，复发2个月于2003年8月12日入院。 患者6年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，症状较轻，未予特殊诊治。2个月前咳嗽、咳痰再次发作，活动后稍感气促，无发热、盗汗、乏力、消瘦，无胸痛、咯血、关节疼痛等。 既往因血清总蛋白及球蛋白升高9年，外院拟诊为慢性肝病、肝硬化。血糖增高4年余。无手术外伤史、家族遗传病史；无烟酒嗜好。

查体 辅查

入院体检：体温36.9。c；神清；无紫绀；全身浅表淋巴结无肿大；双肺呼吸运动对称，双下肺听诊闻及velcro哕音；心、腹无异常体征；无杵状指。 实验室检查：Hb 106g/ L。，肝肾功能正常；抗核抗体(ANA)、抗可提取核抗原(ENA)阴性；血清总蛋白95 g/I(参考值66—87 g／L)，白蛋白34 g／L(参考值34—48 g／L)，球蛋白6l g／L(参考值20～30 g／L)，白蛋白／球蛋白比值为 0.6(参考值1.5～2.5)。胸部x线：纵隔增宽，双侧肺门增大，双肺可见边缘模糊的网织结节状阴影(图1)。胸部高分辨率CT：双肺弥漫性磨玻璃、小结节、多发薄壁囊腔，纵隔淋巴结肿大(图2)。为明确诊断于2003年8月29日行胸腔镜下右肺活检，病理诊断淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)。

诊断 处理

2003年9月16日起静脉点滴甲泼尼龙40 mg／d 2周，咳嗽好转。复查胸部高分辨率CT：两肺小斑片、小结节病灶吸收好转。改口服泼尼松40 mg／d治疗1个月，此后随访病情逐步好转，每月递减泼尼松5 mg，至泼尼松10 mg／d维持治疗2年后渐停用，随访6年，病情稳定。

随访 讨论

LIP是Licbow和Carrington在1969年提出的肺间质以淋巴细胞浸润为主的一种间质性肺炎，多数学者更愿意将LIP归入淋巴组织增生性疾病，但LIP组织学改变毫无争议足间质件肺炎，故2002年美国胸科学会(ATS)／欧洲呼吸病学会(ERS)的分类又把LIP归入特发性间质性肺炎(ⅡP)中，但同时它也是一种反应性或非肿瘤性淋巴组织增生性疾病。LIP病因不明，常与病毒感染和自身免疫病相关，在HIV感染、自身免疫病人群中相对常见，其中最多见的是干燥综合征，约25％的LIP与干燥综合征相关；同种异体骨髓移植的晚期也可并发LIP。此外，还有Castleman病、肺泡蛋白沉积症、肺泡微石症及军团菌、支原体、衣原体感染合并LIP的报道。而特发性LIP较少见，它是llP中的一个特殊类型。 成人LIP患者常为女性，发病时的平均年龄为50岁左右。起病缓慢，表现为进行性咳嗽、呼吸困难，可有发热、消瘦、胸痛，偶有咯血、关节痛；双肺底听诊可闻及爆裂音。杵状指及外周、纵隔淋巴结肿大或肝脾大在儿童患者中多见。可有轻度贫血及免疫球蛋白产生异常，表现为多克隆高丙种球蛋白血症，此外75％以上的患者有IgG或IgM的单克隆增加。肺功能常表现为限制性通气功能障碍伴弥散功能受损。LIP的胸部高分辨率CT表现：边界不清的小叶中央性结节和胸膜下小结节(1～4 mm)、磨玻璃样影，支气管血管束增厚、小叶间隔增厚，此外68％的患者有l～30 mm的薄壁囊状气腔，程度不同的淋巴结增大，还可有1～2 cm的大结节、肺气肿、气腔实变、支气管扩张、胸膜增厚等。 本组患者影像学表现较一致，弥漫性薄壁囊腔有助于LIP的诊断。支气管肺泡灌洗(BAL)对LIP诊断有一定的价值，BALF中淋巴细胞、CD3细胞、多克隆CD20B细胞增加提示LIP。但LIP的确诊有赖于肺活检，其病理特征为弥漫性肺间质致密淋巴细胞浸润，常可见淋巴滤泡，有时支气管周围亦受累，但通常病变轻微；偶有非坏死性肉芽肿形成。淋巴细胞呈多克隆性，主要是T细胞，内有散在的B细胞、浆细胞和组织细胞，同时有Ⅱ型肺泡细胞的增加和肺泡巨噬细胞的轻度增生。其他表现有肺泡腔中蛋白样液体及单核细胞、泡沫巨噬细胞或巨细胞的聚集。 本组确诊的LIP患者胸部高分辨率CT均有弥漫性薄壁囊腔、肺间质致密淋巴细胞浸润及高球蛋白血症三大典型表现。 临床上诊断LIP主要与低度恶性淋巴瘤、细胞型非特异性间质性肺炎(NSIP)、外源性过敏性肺泡炎等疾病相鉴别。由于特发性LIP发生率很低，诊断时应特别注意排除继发性LIP，是否与缔缔组织病、骨髓移植、原发性免疫缺陷病等有关或合并存在。 LIP的治疗为糖皮质激素(以下简称激素)或联合免疫抑制剂。推荐剂量：泼尼松0.75～1.00 mg·kg-1·d-1，最大剂量10 mg·kg-1·d-1，服用8～12周或直至病情稳定，然后逐渐减量至0.25 mg·kg-1·d-1，继续服用6～12周，能改善多数患者的临床症状，偶有病例完全缓解或明显改善。本组2例患者经激素治疗后病情均明显改善，随诊5～6年无复发，生活质量较好。与HIV相关的LIP可联合抗逆转录病毒治疗。LIP的病程个体间差异较大，部分患者激素治疗反应较好，少数可完全持续缓解；部分患者在进展为肺纤维化和肺心病以前病情可相对稳定数月或数年；有些患者也可在数月内死于肺部感染或呼吸衰竭。LIP患者诊断后5年内病死率为33％～50％，近5％的患者发展为低度恶性B细胞淋巴瘤。