主诉 病史

患者男，72岁。因“进行性吞咽困难1年，加重3月”步行入病房。 病史：患者1年前无明显诱因下出现吞咽食物时觉咽部异物阻塞感，进食干燥、生硬食物时明显，饮水后方可缓解，咽部异物阻塞感逐渐加重，自能进食半流，用力方可下咽，近3月只能进食流质，时有饮水呛咳，时有咳嗽咳痰，痰白质稀可咳出；1月前出现晨起时痰中带血，色鲜红，每次量约5ml，自行服用“牛黄解毒丸”，症状未见缓解，遂至深圳市人民医院就诊，颈部CT示：左侧腭扁桃体肿物，双侧颈深间隙多发肿大淋巴结，考虑扁桃体癌并双侧颈深间隙淋巴结转移；食管上段管壁明显不均匀增厚伴不均匀强化，食管癌待排；病理检查示：（左扁桃体）送检组织中见癌组织浸润，结合免疫组化，病变符合鳞状细胞癌。IHC：CK（+）、CK5/6（+）、CK8/18、P63（+）、Ki-67（约60%+）；建议至上级医院就诊，拟“1.吞咽困难查因；2.左侧扁桃体鳞状细胞癌”收入我科。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，自诉有“麻醉药”过敏史，具体不详，预防接种史不详

查体 辅查

查体：消瘦，口唇苍白，口腔黏膜正常，左侧扁桃体见一大小约3cm*2cm肿物，形态不规则，表面溃烂，见少许脓污，声音正常。颈部无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大。双肺未闻啰音。心率80次/分，腹部平软，无压痛。脊柱、四肢无畸形。 辅助检查：（2017.01.16，深圳市人民医院）颈部CT示：左侧腭扁桃体肿物，双侧颈深间隙多发肿大淋巴结，考虑扁桃体癌并双侧颈深间隙淋巴结转移；食管上段管壁明显不均匀增厚伴不均匀强化，食管癌待排；病理检查示：（左扁桃体）送检组织中见癌组织浸润，结合免疫组化，病变符合鳞状细胞癌。IHC：CK（+）、CK5/6（+）、CK8/18、P63（+）、Ki-67（约60%+）。 心电图：窦性心律，顺钟向转位，电轴右偏。尿常规、心肌损伤标记物、凝血四项、心肌酶、肾功能、空腹血糖、肿瘤七项、电解质、免疫四项正常。CT：1、食道上段癌，并周围浸润，纵隔内淋巴结肿大。2、双下肺散在胸膜下小结节，建议随访复查；左舌段慢性炎症。3、肝4段小结节影性质待定，建议随访复查。4、左肾多发囊肿。慢性膀胱炎，前列腺增生、钙化。上消化道碘水造影：1、考虑胸上段食管癌。2、肺气肿；右上肺少量钙化灶。3、主动脉粥样硬化。胃镜:食管上段恶性肿瘤；病理：鳞癌。

诊断 处理

诊断：（1）胸上段食管鳞癌并梗阻 2.左侧扁桃体鳞状细胞癌 ，患者进食困难逐渐加重，进食量逐渐减少，为改善患者营养状况，于2017-2-9在硬外麻下行胃造瘘术，术后经胃造瘘管注入流质通畅。另予静脉补充营养。拟行左侧扁桃体姑息切除，改善患者咽痛。后拟行多西他赛+顺铂+希罗达方案化疗，先化疗2～3疗程，观察化疗效果，待颈部淋巴结、食管肿物缩小后考虑行颈部、扁桃体、食管病灶放疗。

随访 讨论

患者同时发现食管癌及左侧扁桃体癌，需考虑能否诊断双原发癌，因两者均是鳞癌，在病理上无法区分是否双原发，但鳞癌有不同位置生长的特点，并且很少有食管癌并扁桃体转移或扁桃体癌并食管转移的病例，因此考虑双原发癌。治疗上比较棘手，手术除非将两个部位的肿瘤一同根治，否则只行一个部位的根治术并不能改善患者预后，而此患者食管癌已很大并纵隔淋巴结转移并压迫气管、与主动脉紧贴，不排除已侵犯主动脉壁，因此食管癌无法手术治疗。扁桃体癌合并颈部深间隙淋巴结转移，根治术预后不佳，但可采取扁桃体姑息切除术，缓解患者呼吸及吞咽疼痛。另胃造瘘是必不可少，营养的确定补充是放化疗的基础。患者系两部位多原发肿瘤，放疗部位范围大（颈部+胸部），可能会导致骨髓抑制，建议先化疗数个疗程待肿瘤缩小后再放疗治疗。