主诉 病史

患者，男，32岁。患者于2005年春无明显诱因对工作兴趣减少，称头昏、日子过得很清苦、有死亡解脱的想法并备大量安眠药等。当时到某三甲医院经头颅CT检查未见异常，神经内科诊断:抑郁症？予百优解等治疗1个月余，家属认为疗效不明显而出院。3个月后在未进行抗抑郁治疗情况下病情自行部分缓解，年底因工作、业绩好被评为先进工作者。2006年春节后出现明显的情绪低落、精力下降、意志消沉、兴趣减退、反应迟钝、食欲不振等典型抑郁表现，并再次出现自杀企图，伴有头昏、难以描述的肢体麻木。精神科诊断:抑郁症。给予文拉法辛（博乐欣）25-150mg/d和奥氮平（再普乐）5mg每晚1次等联合治疗3个月，病情好转但不稳定，仍有难以耐受的躯体不适，以后不规则服药。2007年3月开始病情持续加重，使用安眠药自杀两次均未遂。2007年11月因自缢送精神病专科医院治疗。

查体 辅查

精神检查：意识清楚，被动，思维迟钝，情绪低落，意志消沉，兴趣减退，伴精力下降、食欲和性欲差等。一般常识可，理解概括能力下降，记忆稍差，无自知力。神经系统检査：十二对脑神经未见异常，四肢浅感觉对称减退可疑，生理反射对称，右侧巴宾斯基征可疑阳性，其余病理征阴性。智能检査韦氏智力正常，24项汉密尔顿抑郁量表46分。

诊断 处理

诊断：抑郁症，以西酞普兰（喜普妙）20~40mg/d、米氮平15-30mg（每晚1次）、利培酮3-6mg/d等治疗1个月效果不佳。复査头颅CT拟行电抽搐治疗，CT提示：侧脑室周围及顶叶、额叶白质区域存在6处低密度病灶。见图1。

MRI复查示:相应区域存在等T1长T2信号；腰穿脑脊液细胞数7.4×10^9/L，IgG87mg/L；血液细胞分析正常，白细胞无增多和减少。转综合医院神经内科，电聚焦电泳检査寡克隆带弱阳性，IgG 92 mg/L。修正诊断:多发性硬化。使用强的松冲击治疗15d，未再使用任何抗抑郁药物治疗，病情明显改善出院，2008年1月在强的松减量治疗过程中在家煤气自杀身亡。既往史、个人史、家族史均无特殊。

随访 讨论

讨论 ：本患者为青年男性，反复发作性病程约3年，主要临床表现有二:①贯穿病程的反复抑郁发作并伴有自杀行为；②提示神经系统损害的表现:如中期出现的肢体麻木、末次抑郁发作时的认知损害、可疑的神经系统阳性体征。虽然本病例最后修正诊断为多发性硬化，但临床上对于诊断仍有分歧。本例存在两种诊断的意见:①诊断多发性硬化。本病例末次发作脑影像检查显示的多发的白质脱髄鞘病灶，寡克隆带弱阳性和腰穿IgG升高，激素治疗有效，且有反复发作、首次发作时自然部分缓解和单纯抗抑郁治疗疗效不理想的特点，支持做出“实验室肯定支持的MS（多发性硬化）”诊断。此外，多发性硬化虽以视神经和脊神经损害表现多见，但症状差异大，也可出现抑郁症状。当然，早期影像学检査结果为阴性和神经系统损害体征不明显，不支持疾病早期诊断多发性硬化，但当时的头部CT检査可能未发现急性期微小的白质病灶，故据此不能排除该诊断，反而应结合末次抑郁发作时的非单纯抑郁表现、阳性影像学检査结果和治疗反应情况总体作出多发性硬化的诊断。②诊断抑郁症和多发性硬化共病。有的临床医生认为，虽有上述考虑，但抑郁发作为多发性硬化首发及主要表现者少见，患者抑郁症状典型，存在明显的“三低”、躯体感受、自杀观念和行为等，同时本病例在激素治疗有效后又再次抑郁发作自杀死亡，应该第一诊断抑郁症。 理论上来讲，抑郁症状发作可能是多发性硬化的一个表现，抑郁症患者也可以合并发生多发性硬化症，两种疾病都有反复发作的特点。如果抑郁症状是继发于多发性硬化，则随着多发性硬化病情好转抑郁症状随之减轻，这一点与最后一次治疗相吻合。但再发常常有一定的间歇期和诱发因素。此外，首次发病时CT检杳正常，所以单纯的多发性硬化的诊断难以解释所有的问题。本病例的最终诊断可能神经科和精神科医生从不同角度有不同的观点，我们更倾向于诊断抑郁症和多发性硬化共病的诊断。除上述理由外，从整个病程考虑，疾病的早期抑郁症状是典型的，而多发性硬化的早期诊断依据不足，晚期虽然能够做出器质性抑郁状态（多发性硬化）诊断，但随着躯体疾病的减轻，精神症状有一定改善也是符合临床规律的。共病诊断更利于治疗和康复，即激素治疗的同时应坚持抗抑郁治疗及抑郁症状的观察，可以大大降低自杀的风险。 回顾总结本病例，由于医学分科，医生受常规职业特点影响，精神科医生对神经疾病细微诊断要求，神经科医生对精神症状的有效干预和对疾病风险综合考虑不足。本病例中神经内科在初次发作用了抑郁症的常用可疑诊断，以后在精神科就医过程中也习惯性地诊断抑郁症，由于病人对疾病感受存在表述障碍，使医生忽略了一些如头昏，肢体麻木、四肢无力、浅感觉减退可疑、右侧Babinski’s征阳性可疑等提示器质性疾病的不典塯的表现，精神科医生主观上单纯诊断抑郁症成为首选，忽略病情的可变性和诊断的再验证。本病例再次提醒我们，自杀作为临床中最严重的临床安全问题之一，神经科与精神科应重视联合干预。