抑郁症与颈椎病共病一例-医联

主诉病史

患者男，60岁，离异。不开心，担心害怕20年，躯体疼痛5年，于2011年7月6日因躯体疼痛来无锡市第三人民医院就诊。患者于1991年发现其婚姻有第三者插足，导致夫妻双方经常吵架、打架，心情不悦，长期睡眠不好，于1993年离异。2006年3月出现双肩部、背部疼痛，渐渐以颈项部疼痛为主，表现为胀痛或牵着痛，并引起头部刺痛。心情好时疼痛减轻，反之加重。一天仅入睡3～5h ，醒来即感疼痛，严重影响工作和生活。在我市各大医院就诊，均诊断为颈椎病。曾口服颈复康颗粒等及外用少林达摩膏、蒸汗疗法、颈椎牵引治疗均无效果。针灸、按摩治疗疼痛可缓解2h。沐浴时泡在热水中5min后疼痛缓解，20min后出浴疼痛缓解3h。2011年1月右手无名指及小手指出现麻木，3月10日在XX医院住院治疗。核磁共振显示：C5/6、C6/7椎间盘后突，脑CT显示：轻度脑萎缩。诊断颈椎病，在患者再三强烈要求下予行颈前路减压植骨内固定术，手术成功。但醒来后即感疼痛且疼痛无变化。3月31日出院诊断为脊髓型颈椎病。5月10日始服用塞来昔布胶囊200mg， 2次/d，15d后因无效而停用。7月6日由骨科介绍到心理咨询门诊治疗。既往有高血压病史10年，目前服用吲达帕胺5mg/d，无其他重大躯体疾病，无药物过敏史。个人史无特殊，性格内向，家族中无精神疾病。

查体辅查

体格检查：血压 160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率 99次/min，律齐，两肺呼吸音清晰，颈部有一7～8 cm横切口手术瘢痕，余无特殊发现。精神检查：意识清晰，定向力好，智能正常。表情忧愁，不开心，脑子反应迟钝，讲话、活动减少，不想动、人变懒，烦躁、易怒，担心，害怕，兴趣下降，性欲下降，偶有厌世情绪，自知力存。检查心电图、血常规均正常。明尼苏达多项人格问卷显示有较多模糊的躯体主诉，自我中心，不愉快，发牢骚，有敌意。90项症状清单总分179分，有躯体化症状。项汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD17）评分29分。

诊断处理

诊断：根据《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》诊断为抑郁症，最终诊断为抑郁症与颈椎病共病。予口服度洛西汀（美国礼来苏州制药有限公司生产；批号A78555PE）60mg/d，奥氮平（江苏豪森药业股份有限公司生产；批号110101）2.5mg（每晚1次）。7月19日复诊诉颈项部疼痛及右手指麻木完全消失，但手术部位在左右摇头时有不适。紧张焦虑、抑郁情况有改善。测血压130/100mmHg。10月13日始给予度洛西汀120mg/d，并停用奥氮平。11月3日复诊时疼痛消失，仅有手术部位不适。因经济问题治疗不合作，12月5日起擅自将度洛西汀剂量减少到80mg/d，治疗效果差。2012年2月9日将度洛西汀再次加至120mg/d后躯体疼痛基本消失，但手术部位仍有不适。 2月27日患者又将度洛西汀减少到80mg/d。2012年 3月12日复测HAMD17评分15分。目前仍在继续治疗中，有时服用度洛西汀60mg/d，有时20mg/d （上海中西制药有限公司生产；批号101206），疼痛、抑郁情绪时有波动。

随访讨论

讨论：本例患者由强烈的精神因素刺激后出现抑郁焦虑情绪， 15年后出现躯体固定部位的慢性持续性疼痛及神经根压迫性症状。检查发现颈椎有器质性改变，诊断为抑郁症与颈椎病共病。患者的疼痛随着情绪的波动而波动，提示抑郁情绪对任何性质的疼痛均有明显影响。塞来昔布主要用于急慢性骨关节炎和类风湿性关节炎治疗，该患者用塞来昔布治疗15d无效，提示疼痛与这类炎症无关。值得注意的是塞来昔布可诱发或加剧老年患者和既往有精神疾病史患者的情绪障碍和精神症状而增加患者躯体方面的疼痛，使疼痛更加复杂化。度洛西汀主要用于抑郁症和糖尿病性神经痛的治疗，患者用度洛西汀后疼痛很快消失，并且疼痛症状获效早于抑郁症状，说明度洛西汀治疗功能性疼痛和器质性神经性疼痛均有良好的效果。