主诉 病史

50岁男性，急性起病，因“发热伴四肢抖动、乏力8天”入院。 患者8天前无明显诱因出现发热，体温最高37.8℃，伴四肢抖动，无明显畏寒、寒战，无咳嗽咳痰，无明显胸闷气促，无盗汗、无腹痛腹泻，双下肢力量逐渐下降，行走困难，外院就诊，予抗感染、对症支持等治疗，查血常规WBC 11.4*10~9/L LYMPH% 15.8% MO0.85*10~9/L,脑脊液 细胞数48*10~6/L WBC32*10~6/L 蛋白1035mg/L，考虑“急性脊髓炎”，转来继续治疗。发病来，患者精神状态较差，食欲可，睡眠一般，大便正常，今日小便出困难，体重近期无明显减轻。 既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”病史，对“头孢类药物”过敏，否认手术、外伤及输血史。

查体 辅查

体格检查：T：37.1℃，P：75次/分，R：20次/分，Bp：左侧131/78mmHg，右侧135/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平、软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：神志清楚，言语清晰，反应灵敏，查体配合；高级智能检查：理解力、记忆力、计算力、定向力检查未见异常；双眼球活动各向正常，未见眼震，双瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏；双侧额纹、鼻唇沟对称，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，伸舌居中。肌力检查：双下肢肌力３级，双上肢肌力５-级，四肢肌张力稍高，双下肢腱反射稍亢进。面部感觉对称，双侧肢体深浅感觉对称，病理征阴性；脑膜刺激征：颈抵抗阳性，克氏征阴性，布氏征阴性。吞咽功能：饮水无呛咳。 辅助检查：外院：血常规WBC 11.4*10~9/L，LYMPH% 15.8% ，MO0.85*10~9/L。脑脊液：细胞数48*10~6/L ，WBC32*10~6/L，蛋白1035mg/L。胸片、肝胆脾胰彩超未见明显异常。 入院后查血常规五分类+C反应蛋白 WBC 14.7*10~9/L，RBC 5.29*10~12/L，HGB 154g/L。肾功五项 CRE 56.3umol/L，CysC 0.85mg/L。凝血六项 PT 14.7S，FIB 5.28g/L。肝功八项 TBIL 22.7umol/L，DBIL 10.2umol/L，AST 12U/L。电解质四项 Na 127.2mmol/L，Cl 95.5mmol/L，OSM 264mosm。风湿二项 ASO 305IU/mL，RF 19IU/mL。免疫六项IgA 3.88g/L，IGE 31.0IU/ml。血脂四项、心肌酶谱四项、葡萄糖(空腹)、超敏C反应蛋白 未见明显异常。3T头颅MRI+MRA: 1、双侧半卵圆中心、侧脑室周围白质区少许缺血灶。2、头颅MRA未见明显异常。3T全脊柱磁共振平扫: 1、颈段脊髓内可疑异常信号，不除外伪影，请结合临床。2、胸9椎体局部黄骨髓化。3、颈3/4、5/6椎间盘突。结核感染T细胞IFN-r三项检测 1.629pg/ml，36.763pg/ml，568.477pg/ml，阳性。感染筛查四项、精选肿瘤12项(男) 未见明显异常。抗核抗体谱十七项 未见明显异常。大便常规+虫卵 未见明显异常。

诊断 处理

诊断：1.结核性脑脊髓膜炎；2.败血症；3.肺部感染 肺结核 胸腔积液；4.电解质紊乱：低钠低氯血；5.颈椎病（颈3/4、5/6椎间盘突） 入院后予抗病毒、抗结核治疗、改善循环、保护神经，减轻脊髓水肿等治疗，2周后患者出现病情变化，突发肢体活动障碍，昏睡，双侧瞳孔不等大。急查头颅CT平扫: 右侧小脑半球齿状核处小片状稍高密度影，不除外少量出血，建议SWI检查。头颅MRI+MRA,诊断意见:脑脊髓炎复查，较11天前MRI有所进展。右侧上颌窦炎。加用“甘露醇”降颅压治疗，调整激素剂量为“甲强龙80mg”加强治疗，继续予保护神经等治疗。脑脊液生化 M-TP(CSF) 1505.90mg/L，GLU(CSF) 2.2mmol/L。脑脊液常规 颜色 淡黄色，透明度 透明，凝固物 阴性(-)，细胞总数WBC 276*10~6/L，单核比例 96.7%，Pandy 阳性(+)。考虑结核性脑脊髓膜炎，经家属同意后予抗结核治疗（异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺）。感染科会诊：初步诊断：结核性脑脊髓膜炎？处理意见：1.建议完善胸部CT，有无肺部结核感染证据2.继续HRZE抗结核治疗，建议乙胺丁醇1.0g 口服 qd，监测脑积液变化情况，监测血沉及病情变化。胸部螺旋CT平扫+三维重建,诊断意见:双肺下叶感染并双侧胸腔少量积液可能，建议治疗后复查。治疗1周后腰穿结果：脑脊液压力330mmH2O，脑脊液常规 WBC 332*10~6/L，Pandy 阳性(+)。脑脊液生化 M-TP(CSF) 1184.00mg/L，GLU(CSF) 2.3mmol/L。血液厌氧菌培养及鉴定(厌氧) 革兰阴性杆菌。先后予左克、莫西沙星及亚胺培南抗感染治疗。26天复查腰穿，测压力210毫米水柱， M-TP(CSF) 940mg/L，GLU(CSF) 2.59mmol/L，氯化物119.1mmol/L，脑脊液常规 颜色清亮、透明，细胞总数WBC 253*10~6/L，单核比例 58.5%，Pandy 阳性(+)，ADA:1.6，genexpert（-）。血培养结果：培养5天无细菌、真菌及厌氧菌生长。

随访 讨论

目前患者经抗病毒、抗结核、抗感染、激素、营养神经、支持、对症等治疗后，病情较前好转，发热情况有所控制，出院后回当地医院继续治疗。 出院情况：患者神志稍嗜睡，肢体无明显抖动，饮食可。查体：T：36.6℃，P：72次/分，呼吸：20次/分，BP：110/62mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率72次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平、软，全腹无压痛、反跳痛。神经系统检查：神志嗜睡，言语可，反应稍迟钝，查体配合；高级智能检查：记忆力未见异常、计算力未见异常、定向力检查未见异常；未见眼震，双瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧对光反射灵敏；双侧鼻唇沟对称，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，伸舌居中。肌力检查：双下肢肌力4-级，双上肢肌力5-级，右侧肢体腱反射减弱，四肢肌张力稍增高。面部感觉对称，胸3以下浅感觉可疑减退，病理征阴性；脑膜刺激征：颈抵抗可疑阳性，克氏征可疑阳性，布氏征阴性。吞咽功能：饮水无呛咳。 出院带药：维生素B1片 10mg 3次/日 口服；甲钴胺片 0.5mg 3次/日 口服；碳酸钙D3片 600mg 2次/日 口服；艾司奥美拉唑镁肠溶片 20mg 1次/日 口服；泼尼松片 30mg 1次/日 口服；胞磷胆碱钠胶囊 0.2g 3次/日 口服；吡嗪酰胺片 0.5g 口服 Tid；乙胺丁醇片 1.0g 口服 Qd；多烯磷脂酰胆碱胶囊(易善复) 2粒 口服 Tid；利福平胶囊 0.6g 口服 Qd；异烟肼片 0.3g 口服 Qd；洛索洛芬钠分散片 60 mg 口服 Bid；速尿片 20mg口服 Bid。