主诉 病史

主诉： 现病史：该患于6月前出现咳嗽、气短、低热，就诊于我院老年病科，行消炎化痰治疗，行右肺支气管镜检查示“曲霉菌感染”后转院，行支气管镜活检“ 较重坏死，其边缘见游离上皮，结合形态学及免疫组化符合鳞状细胞癌 ”为明确诊断，于肿瘤医院会诊，确诊为右肺鳞状细胞癌，在我院化疗2个周期，放疗1个疗程，患者近一周呼吸困难加重，为求进一步治疗来我院，门诊查胸部CT“右肺门旁病变较前有所减少，肺气肿，考虑双肺炎症，双侧胸膜肥厚”，门诊以“肺癌”收入院，病程中患者胸闷气短，无意识不清，无发热，无盗汗，无胸痛，无咯血，无恶心呕吐，食欲良好，尿便正常。 既 往 史：平素健康情况：一般。既往疾病史和治疗史：肺癌病史，糖尿病病史。传染病史：无。食物过敏史：无。药物过敏史：无。手术外伤史：无。输血史：无。其他：无。 个 人 史：出生原籍：本地。常居留地：本地，寄生虫疫水接触史：无 ，冶游史：无，吸烟史：无。饮酒史;无,其他:无。结婚年龄23岁，配偶健康状况：配偶健康状况良好，其他：无。 家 族 史：父母健康情况：父母均去世，死因不详，家族遗传病：无。子女健康情况：良好

查体 辅查

生命体征 体温：36.4℃ , 脉搏：108次/分 , 呼吸：18次/分 , 血压：138/84mmHg 一般状况：皮肤黏膜：色泽：正常 弹性：正常 皮疹：未见 皮下出血：未见 毛发分布：毛发分布 温度与湿度：正常 肝掌：未见 蜘蛛痣：未见肝掌及蜘蛛痣 水肿：未见。淋 巴 结：未触及明显浅表淋巴结肿大 头部：头颅大小：正常 畸形：正常，无畸形。眼：眼睑：正常 结膜：结膜正常 巩膜：正常 角膜：正常。瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm 对光反射：正常。耳：耳廓：正常 外耳道异常分泌物：无 乳突压痛：无 听力正常。鼻：鼻翼煽动：无 异常分泌物：无 鼻窦压痛：无 口腔：唇：发绀 粘膜：正常 舌运动：运动灵活 舌伸出：居中 咽充血、 水肿：无 扁桃体肿大：无 颈部：气管：居中 颈动脉搏动：正常 颈静脉：充盈 肝颈静脉回流征：阳性 甲状腺：正常 震颤：无 血管杂音：无 腹部：视诊：外形：正常。触诊：软 肌紧张：无 压痛：无 反跳痛：无 肝脾：肋下触及 包块：未触及 胆囊：Murphy征：阴性。叩诊：肝浊音界：正常 移动性浊音：无。听诊：肠鸣音：正常 气过水声：无 血管杂音：无。肛门及外生殖器：未查 生理反射：有 病理反射：无 胸部：肺脏:视诊:呼吸运动:呼吸均匀两侧对称 肋间隙:变宽。触诊:语颤:正常两侧对称 胸膜摩擦感: 未触及胸膜摩擦感 皮下捻发音:无。叩诊:过清音 肺下界：正常 肩胛线：右 10 肋间 左 9 肋间。听诊:呼吸规整 呼吸音:支气管呼吸音 啰音:双肺可闻及干、湿罗音 捻发音:无 语音传导:正常 胸膜摩擦音:未闻及胸膜摩擦音 心脏:视诊:心前区隆起:无 心尖搏动:正常 心尖搏动位置:正常 （距左锁骨中线 内 2 cm） 触诊：心尖搏动：正常 心包摩擦感：无 震颤：无 叩诊：相对浊音界：正常。听诊：心率：108次／分，心律律齐，无额外心音，无杂音。 专科检查 双肺呼吸音弱，闻及少许湿罗音。 辅助检查：右肺支气管活检“较重坏死，其边缘见游离上皮，结合形态学及免疫组化符合鳞状细胞癌”

诊断 处理

诊断：肺癌，肺炎 治疗：肿瘤疾病饮食，二级护理，完善血常规，血 凝，生化，胸片，心电图等相关检查，给予：中药抗癌，增加免疫力，脱水肿，抗炎，止咳等对症支持治疗

随访 讨论

要求出院后一周复查两次血细胞分析，每月全身复查一次，必要时随诊。