主诉 病史

新一期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。   患者女29岁，因9岁时（20年前）右眼被剪刀戳伤，在当地医院行缝合术（具体不详）。后角膜逐渐变白，实力较差。15年前在当地行右眼“抗青光眼、白内障手术”。10年前行右眼斜视矫正术。本次为去掉右眼“白斑”，特来就诊。

查体 辅查

图一：右眼视力：手动，矫正无助。左眼视力：1.0。角膜下方2/5大泡，上皮增生混浊，虹膜前粘连，上访角膜透明，晶体缺如，C/D0.5，笔试眼压30mmHg。

图二：患者面部大体观。

图三：前节OCT检查。

图四：B超检查。

图五：共焦显微镜内皮密度1800个／mm2

图六：双眼眼轴，右眼26mm,左眼23.11mm

诊断 处理

这个患者实际上需求是想美容，还有些幻想能不能提高视力。有些同行提出做角膜移植＋IOL悬吊等手术，实际上是比较激进和无多大临床意义的。因为患者视功能已经不好，已经不能提高视力，而且做穿透角膜移植排斥的风险很大，一旦排斥了，不但视力不行，外观还会变白。至于悬吊IOL，更是不能考虑，即使患者矫正视力好，这种情况下做悬吊还是有很多并发症的风险。况且她眼压还有点偏高。 因此，给解释清楚后，患者就丢掉了幻想，寻求美容这个主要目标了。 患者整个鼻下2/5角膜都混浊，有传统瘢痕，还有大泡造成的上皮增生，甚至带状变性。刚才说了，做穿透角膜移植排斥率很高。做板层也意义不大，因为内皮不好，做上板层后角膜植片会持续水肿，很容易发生上皮不愈合、感染等情况。而且基底部植床肯定还是混浊的。 所以，最好的办法还是角膜层间染色。只染混浊部位，留着上方透明区，这样不影响现有的视力。 不过染色后患者大泡还是会上皮混浊、疼痛，所以，我们先做了局部的胶原交联，希望部分控制大泡。 图一：交联过程中我们只刮除了病变部位上皮，所以，核黄素只浸润到了无上皮部位的角膜基质，中央及上方角膜没有核黄素浸润，因此胶原交联对该部位角膜没有影响。

这张图充分说明了胶原交联时上皮对核黄素渗透的影响，对于去上皮的方式，必须彻底刮除上皮。对于经上皮的方式，必须用上皮疏松剂才能有效渗透。 图二：交联结束后，再做下方角膜层间染色。

图三：术后半月，患者刺激症状消失，外观良好。同时局部滴用降眼压药物，眼压维持良好。患者非常满意，因为解除了她二十几年的心病，终于可以自信的面对人生了。

随访 讨论

该病例实际上没有很特殊之处，重点强调三点： 1、角膜层间染色效果出奇的好，尤其是患者的心理感受，非常有帮助。我到目前做了十几年染色，没有不满意的，只是满意程度不同而已。 2、胶原交联对大泡性角膜病变有一定作用，但是有的作用并不理想，不过联合了层间染色后，可能可以帮助减少水分渗入，减轻水肿。胶原交联一定要注意上皮的影响，要分清楚核黄素类型。 3、要避免盲目的扩大手术和联合手术，要充分评估手术疗效和目的。 （本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注讨论~）