主诉 病史

主诉：左下肢静脉迂曲扩张10年，加重伴红肿疼痛1月。 现病史：患者自述10年前无明显病因及诱因发现左下肢浅表静脉迂曲扩张，在山东省九零医院诊断为“1.静脉曲张2.脾大”，期间未行系统治疗。近1月来，左下肢红肿疼痛，破溃，可见一1cm×1cm大小化脓性伤口，今来我院就诊，门诊以“左下肢打印静脉曲张伴溃疡”收入院。患者自发病以来神志清，精神一般，饮食及睡眠可，大小便正常。 既往史：既往有“静脉曲张、脾大”病史10余年，否认高血压病、心脏病、糖尿病病史，否认重大外伤及手术、输血史，否认肝炎、结核等急慢性传染病病史，否认药物食物过敏史 个人史：生于原籍，无疫区久居史，预防接种史不详。 家族史：否认家族中有遗传病及传染病病史。

查体 辅查

T36.0ºC P80次/分 R20次/分 BP120/85mmHg 患者中年男性，神志清，精神一般，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜稍黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形。双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射正常存在。双侧耳廓无畸形，听力正常，乳突区无压痛。鼻外形正常，通气良好。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动动度及触觉语颤均等，无胸膜摩擦感，叩成清音，双肺呼吸音清。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，无心包摩擦感，心界无扩大，心音可，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，腹壁静脉曲张，无压痛，无胃肠型及蠕动波，肝肋下未触及，叩呈鼓音，移动性浊音（—），肠鸣音正常存在。脊柱生理弯曲正常存在，无畸形及压痛，四肢见专科检查。肛门外生殖器未查。肱二、肱三头肌反射、腹壁反射、膝跳反射、跟腱反射正常存在。巴彬斯基征阴性。 专科查体：左下肢皮肤色素沉着，可见1cm×1cm大小化脓性伤口，周围红肿，可见浅静脉迂曲扩张，伴有压痛。大隐静脉瓣膜功能试验示：浅静脉瓣膜功能不全；交通静脉瓣膜功能试验示：交通静脉瓣膜功能正常；深静脉通畅试验示：深静脉通畅。

诊断 处理

诊断： 1.左下肢打印静脉曲张伴溃疡 2.脾大 3.慢性肝病？ 治疗:（1）完善查体及相关辅助检查。 （2）抗阿莫西林，左氧氟沙星感染、丹参活血化瘀及对症治疗治疗。

随访 讨论

静脉炎（全称血栓性静脉炎）是指静脉血管的急性无菌性炎症，根据病变部位不同，静脉炎可分为浅静脉炎和深静脉炎。少数病人可有发热、白细胞总数增高等，患者常常陈诉疼痛肿胀。引起静脉血栓形成的病因很多，如创伤、手术、妊娠、分娩、心脏病、恶性肿瘤、口服避孕药及长期站立、下蹲、久坐、久卧等，较常见的是外科手术后引发本病。