主诉 病史

患者女，60岁，因“鼻咽癌放疗术后30余年，胃造瘘术后7年，管饲困难2 d”于2012年12月17日收入院。患者30余年前诊断“鼻咽癌”，行放疗术后逐渐出现吞咽困难和呛咳，反复出现吸入性肺炎，予抗感染等治疗后可好转。10余年前吞咽困难加重，且出现构音障碍，7年前因完全不能进食行经皮内镜下胃造瘘术，术后管饲顺利，7年来曾更换造瘘管3次(末次为6个月前)，术后管饲顺利。末次换管后患者造瘘口常有红肿、疼痛不适，入院前2天患者发现造瘘管阻塞，且造瘘管有裂痕，要求入院换管，为行经皮内镜下胃造瘘管换管术收入我科。

查体 辅查

入院体检：神清，体型偏瘦，张口困难，口腔干燥，发音及吞咽明显障碍；双侧颈部见放疗后瘢痕，双肺呼吸音粗，可闻及较多湿哕音，无干啰音；腹低平，左上腹部可见胃造瘘口皮肤红肿、渗液，造瘘口连接一长约12 cm的造瘘管，造瘘管呈暗褐色，明显变形折损，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy’s征阴性，未触及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。

诊断 处理

入院诊断：(1)胃造瘘术后造瘘管堵塞；(2)鼻咽癌放疗术后；(3)双肺感染；(4)高血压病3级，极高危组。 入院后完善相关检查，无手术禁忌证，于当日17时在内镜中心行“经皮内镜下胃造瘘管换管术”。术中胃镜下见旧造瘘管内垫片已经发黑，老化硬化。消毒腹壁造瘘口皮肤及旧造瘘管腹壁外部分，于近腹壁处剪断旧造瘘管，从旧造瘘管口将引导丝线送人胃内，用圈套器套扎引导丝线和旧造瘘管内垫片，一同随镜退出，因患者食管入口放疗后狭窄，取出旧内垫片时难于通过食管入口，反复尝试不成功，暂将旧造瘘管内垫片重新放回胃内，按牵拉法先置换一新胃造瘘管，旧内垫片暂留于胃内。同年12月28日行“内镜下胃造瘘管内垫片取出术”。术中胃镜下见旧管内垫片位于胃窦内。消毒腹壁造瘘口附近皮肤及造瘘管，铺无菌巾，将新胃造瘘管用丝线固定后送入胃内(图1)，通过胃镜放进大号鳄鱼嘴异物钳钳夹固定旧管内垫片，从造瘘口放入无菌腹腔镜手术剪(图2)，将残留旧造瘘管残端及内垫片剪成碎块(图3、图4)，分次用异物钳取出旧造瘘管残端及碎块(图5)，最后用取石网篮套住旧内垫片中硬化的管腔部分连同胃镜一并拉出(图6)，见取出的部分造瘘管及旧内垫片已老化(图7、图8)，从造瘘口退出腹腔镜手术剪，将用丝线固定的新胃造瘘管从胃内经造瘘口拉出，固定，消毒包扎瘘口。术程顺利，患者生命体征平稳，术后安返病房。

随访 讨论

本病例来自中华消化内镜杂志 自1980年Gauderer等介绍经皮内镜下胃造瘘术(PEG)以来，PEG已被广泛应用于临床肠内营养支持和其他治疗。与传统的剖腹胃造瘘术相比，PEG具有安全、有效、简便、微创、易于护理等优点，在国外已逐渐取代传统外科手术造瘘术而成为胃造瘘术的标准术式。 随着PEG操作日渐普及，手术过程中可能出现各种意外情况，如张口受限、透光阴性、穿刺失败、内垫片老化取出困难等，应引起临床医师的足够重视。根据有关临床报道及欧洲肠外肠内营养学会关于PEG应用指南的相关意见，换管后的旧造瘘管残端及内垫片应该经胃镜取出，不宜留于胃肠道内，特别是儿童患者，因可能导致肠梗阻、瘘管形成，甚至死亡。 本例患者因鼻咽癌放疗后并发症致张口受限，食管入口狭窄，且旧造瘘管内垫片老化僵硬，致换管操作中内垫片难以顺利取出，我们曾用常规的操作方法反复尝试但不成功。 旧造瘘管内垫片老化僵硬考虑与造瘘管材质及胃酸腐蚀等有关，造瘘管堵塞原因不排除食物残渣堵塞。由于术前估计不足致旧造瘘管残端及内垫片在胃内停留时间延长，造成一定隐患，需再次操作对旧造瘘管残端及内垫片行剪碎处理。我们尝试采用大号鳄鱼嘴异物钳钳夹固定旧管内垫片，配合从造瘘口放入无菌腹腔镜手术剪将残留旧造瘘管残端及内垫片剪成碎块，分次用异物钳取出旧造瘘管残端及碎块，最后用取石网篮套住旧内垫片中硬化的管腔部分连同胃镜一并拉出，较顺利地将旧造瘘管残端及内垫片取出体外，国内少见相关的临床报道。以上工作提醒临床工作者在换管过程中应充分考虑各种可能意外情况，提高临床处理意外情况的能力。