巨细胞病毒性肝炎合并苯丙酮尿症误诊一例-医联

主诉病史

患儿，女性，3岁，因“肝功能异常20+天”入院。20+天前因咳嗽诊断为“肺炎”住院治疗，无黄染，发热，抽搐，无呕吐，腹胀，腹泻，二便正常。发现患儿每天睡眠时间>16小时，喂养困难，治疗期间查巨细胞病毒抗体阳性，为明确诊断，转入上级医院，诊断为：1、巨细胞病毒性肝炎；2、肺部感染恢复期。经予“还原型谷胱甘肽，磷酸肌酸钠，更昔洛韦”治疗20天后，复查肝功能未见好转，因经济条件困难返乡治疗而入我院。生产史及家族史无特殊。

查体辅查

查体：T：37.0℃、R：30次/分；G：10kg，发育正常，营养中等，嗜睡，对外界刺激反应低下，皮肤白，皮肤黏膜无黄染，水肿及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，前囟平坦，张力不高，头发稀疏，色黄，心肺检查无异常，腹部稍隆软，不过胸，肝脏于右肋下2cm扪及，质软，脾未扪及肿大，移浊(-)，NS神经系统(-)。血Rt：HGB(血红蛋白)：87g/L；RBC(红细胞)：3.27*1012/L；WBC(自细胞)：3.8*109/L；N(中性粒细胞比率)：37.5％；L(淋巴细胞比率)：58.4％PLT(血小板总数)：282*109/L；肝功：ALT(谷丙转氨酶)：110U/L；AST(谷草转氨酶)：137U/L；TBIL(总胆红素)：21.2mmol/L；DBIL(直接胆红素)：13.6mmol/L IBILI；(间接胆红素)：7.6mmol/L；乙肝五项为阴性；痰液中人类巨细胞病毒(human cytomegalovirus HCMV)检测7649E+02BAO拷贝。腹部B超：肝脏体积稍增大，胆囊正常。患儿及其母巨细胞病毒(Immunoglobulin M IgM)阳性。

诊断处理

治疗：予复方甘草酸苷，舒肝宁，还原型谷胱甘肽静滴。经治疗58天复查肝功：ALT(谷丙转氨酶)：75U/L；AST(谷草转氨酶)：104U/L；TBIL(总胆红素)：20.4mmol/L DBIL(直接胆红素)：12.7mmol/L；肝功稍有改善，但睡眠时间>16小时/d，对外界刺激仍反应低下，考虑是否有其它并发症的漏诊，即送血滤纸到贵阳金域检验中心行串联质谱检提示：苯丙氨酸(Phenylalanine Phe)增高，苯丙氨酸(Phenylalanine Phe)/苏氨酸(Threonine Thr)增高，提示苯丙酮尿症，治疗予低苯丙氨酸饮食：如苯酮宁代奶粉饼干，蔬菜，水果，面米粉，以低蛋白，低苯丙氨酸食物为原则，定期测定血苯丙氨酸。经治疗1月复查，血Rt：HGB(血色素)：1099/L；RBC(红细胞)：4.4X10^12/L；WBC(白细胞)：6.88*10^9/L；肝功：ALT(谷丙转氨酶)：41.18U/L；AST(谷草转氨酶)：40.6U/L；TBIL(总胆红素)：12.82mmol/L；DBIL(直接胆红素)：4.6mmol/L；IBILI(间接胆红素)：7.92mmol/L。

随访讨论

讨论：人类巨细胞病毒(human cytomegalovirus HCMV)是婴儿期肝炎综合征最常见的病原之一，适度的抗病毒治疗，护肝，改善肝细胞功能是婴儿期肝炎综合征的重要措施。苯丙酮尿症(phenylketonuria PKU)又称高苯丙氨酸血症(hyperphenylalaninemia HPA)是一种比较常见的遗传性氨基酸代谢病，主要由于肝脏苯丙氨酸羟化酶(phenylalaninehydroxylase PHA)合成辅酶四氢生物蝶呤(BH4)。遗传代谢性病(inheritedmetabolicdimrdem IDM)不仅数量繁多，发病机制复杂，且临床表现具有多样性，并缺乏临床特异性，同一种疾病常有不同的表现，个体差异很大，故对基层临床医师诊断带来了很大的困难。容易造成漏诊和误诊的相关酶缺乏或活性低下，导致苯丙氨酸(Phenylalanine Phe)代谢障碍。苯丙酮尿症(phenylketonuria PKU)是一种基因遗传病，为常染色体隐性遗传。因患儿肝细胞缺乏PHA，不能讲苯丙氨酸转化为酪氨酸，使苯丙氨酸在血，脑脊液，各种组织和尿液中的浓度增高，同时由于酪氨酸来源减少，造成甲状腺素，肾上腺素，黑色素等合成不足。临床表现出生时呈正常表型，一般于出生后3～4月渐出现临床症状：智能，发育落后，皮肤白，头发由黑变黄，特殊体味，串联质谱苯丙氨酸(Phenylalanine Phe)正常值应<120，苯丙氨酸(Phenylalanine Phe)/苏氨酸(Threonine Thr)正常值应<2.0。因此，临床上出现肝功异常，嗜睡，喂养困难，皮肤毛色异常的患儿，在原发病治疗效果不理想时，思维不要局限，应尽早行串联质谱检查，早诊断，早治疗，避免或减轻疾病发作时对孩子的损害。