主诉 病史

女，43岁 主诉 : 大便带血1月余。 现病史 : 患者于1月余前无明显诱因出现大便表面带血，量少，为暗红色，伴肛门坠胀感，伴肛门肿物突出，肿物可回纳入肛门，无伴疼痛，无大便次数增多，无大便变细，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无黑便，起病后到外院就诊，查CA-199 27.44U/L，腹部CT考虑直肠癌可能。肠镜见直肠肿物，活检病理未回。现患者为进一步治疗来我院就诊，拟诊断“直肠癌”收入我科。患者自起病以来，精神、胃纳、睡眠可，大便如上所述，小便正常。近期体重无明显变化。 既往史 : 在外院诊断子宫内膜癌，于2015-10-26行腹腔镜下全子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清除术。术后病理：高分化子宫内膜样腺癌，浸润至浅肌层，宫颈管粘膜及间质均未见癌组织侵犯，宫颈、双侧输卵管及双侧卵巢均未见癌组织累及。淋巴结未见转移癌，多发性子宫肌瘤。免疫组化：ER(+),PR(+),Her(1+),Ki-67(+),P53(+)。腹水细胞学检查未见癌。术后诊断：高分化子宫内膜样腺癌 IA期。术后无需行放化疗，长期服用甲羟孕酮片。 2016年2月在外院检查发现胃体间质瘤，于2016年7月到外院行胃镜下切除，病理检查见梭形细胞结节，未进一步行免疫组化检查。2016年4月在外院行肠镜检查见乙状结肠息肉，予内镜下钳除，病理为管状腺瘤。 专科情况：指诊：入指4cm可触及直肠前壁肿物，大小约3cm*3cm，表面凹凸不平，质地稍硬，基底较固定，无触痛，退指见血染。

查体 辅查

辅助检查结果： 外院腹部CT：1、考虑直肠癌可能，请结合临床；2、子宫术后缺如；3、肝S7段钙化灶与结石鉴别。直肠彩超：直肠内距肛门约54mm处可于肠管前壁处检出一低回声团，大小约44mm*21mm，椭圆形，大部分边界清，边缘不规则，局部可见侵及肠壁全层，CDFI见内血流丰富，直肠周围组织内可见类圆形低回声团，大小约6mm*6mm，边界清，内部回声欠均，血流贫；提示直肠前壁占位性病变，注意CA可能（T3期可能），直肠周围淋巴结肿大。 外院病理结果：（乙状结肠）粘膜慢性炎伴泡沫样细胞增生，（直肠）镜下见少许肠粘膜及血块，血块内见少量异型上皮样细胞巢，部分区域细胞排列成筛状，细胞重度异型，免疫组化：CDX-2（部分细胞弱+），CK20（-），CK7（+），ER（+），PR（-），Villin（部分+），Ki-67（60%+）。检出腺癌成分，结合形态学、免疫组化表达及病史，符合子宫内膜癌转移。 会诊外院CT意见：1、下段直肠肿物，结合临床符合子宫内膜癌转移，向前可疑累及腹膜反折，左侧盆壁淋巴结肿大，请结合肠镜病理；2、子宫未见显示。盆腔 MRI：1、下段直肠前壁增厚累及腹膜反折，请结合临床病理；2、子宫未见显示，请结合临床；3、左耻骨联合强化灶，请结合临床。 PET-CT提示：1、"子宫内膜癌术后"：阴道残端未见复发；直肠代谢异常活跃灶（距肛门约3.5cm，累及长度约3cm），结合临床，符合恶性肿瘤转移；左侧耻骨病灶，不除外骨转移；2、左侧基底节缺血梗塞灶；双侧上颌窦炎；3、双肺多发小结节，代谢不高，建议随访；左肺上叶舌段炎症；左肺上叶舌段支气管扩张伴感染；纵隔4R、5组淋巴结炎；双肺散在多发纤维增殖灶；4、肝S6钙化灶；沿升结肠肠腔代谢活跃灶，炎性与生理性摄取鉴别；5、多个颈椎、胸椎、腰椎骨质轻度增生。直肠癌联合门诊建议可手术治疗，术后加做放化疗

诊断 处理

术后诊断 :1.子宫内膜癌术后复发直肠转移 2.子宫内膜癌术后 3.交界性逸搏心律 4.左肺上叶炎症行“剖腹探查+直肠肿物切除吻合+回肠末段造口术”

随访 讨论

患者术后1天，病情相对平稳，予复查血常规、生化了解术后情况，必要时补充人血白蛋白加强营养支持，积极预防术后并发症，予禁食、祛痰、抑酸、抗感染、营养支持等对症治疗，嘱患者床上活动