以精神抑郁为首发症状的神经梅毒一例-医联

主诉病史

患者，男，39岁。主因情绪低落、反应迟钝伴双手抖动5个月，于2010年5月31日入院。患者5个月前出现情绪低落，不明原因双手抖动，情绪激动时可出现全身抖动，伴有反应迟钝、记忆力减退、口齿不清。在外院以“抑郁症”给予“左洛复片”等抗抑郁治疗后，患者情绪略有好转，双手抖动无缓解，门诊以“脑炎？” 收入院诊治。患者自发病以来精神、食欲差，睡眠尚可，二便正常。既往体健，否认输血史、介入治疗史、脑血管畸形等病史。患者2008年至今有数次冶游史，性伴侣不固定。家族中无类似患者。

查体辅查

体格检查：生命体征平稳，神志清楚，表情淡漠，注意力不集中，反应迟钝，计算力、逻辑判断力下降。双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，眼震颤（-），心肺腹（-）。轻瘫试验（-），双侧指鼻试验欠灵活，双侧跟膝胫试验欠稳准，双侧浅、深感觉均存在。双侧霍夫曼（Hoffmann）征（+），颈软，双侧屈髋伸膝（Kerning）征（-）。四肢肌张力5级，腱反射稍活跃，共济征（-）。皮肤科检查未发现异常。实验室检查：血、尿、粪常规、类风湿因子、血沉、快速C反应蛋白（CRP）、肿瘤全套、风湿全套、血糖、肝肾功能、电解质、凝血功能、结核抗体、一般细菌涂片检查、结核菌素涂片检查、真菌涂片检查均正常。肺部CT、腹部B超未见明显异常。血清梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阳性，快速血浆反应素试验（RPR）滴度1:8。人免疫缺陷病毒(HIV)抗体阴性。脑脊液(CSF)颜色清亮，压力150mmH2O(90~180mmH2O)，蛋白0.47g/L(0.15~0.4g/L)，白细胞计数33*10^6/L（0~8*10^6/L），多核细胞（2/33%），单核细胞（31/33%），红细胞计数（7*10^6/L），TPPA阳性，RPR阴性。脑电图大致正常范围。头颅磁共振提示左侧基底节、丘脑、双侧颞叶、双侧海马异常信号。

诊断处理

诊断：神经梅毒。予以驱梅治疗及扩血管、改善微循环、脱水降颅压、维持水电解质平衡等对症支持治疗。为预防吉海反应的发生，予以醋酸泼尼松l0mg，每日2次口服，3d后，青霉素400万U静脉滴注，每日6次，共治疗14d。继以卞星青霉素240万U肌内注射，每周1次，共3次。5周后患者智力、定向力、记忆力及语言交流能力较前有所恢复，双侧指鼻试验欠稳准，双侧霍夫曼征（+），余神经系统检查无明显阳性定位体征。复査脑脊液TPPA阳性、RPR阴性，压力160mmH2O，生化常规恢复正常。

随访讨论

讨论：梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体（treponema paliidun，TP）引起的一种慢性传染病，可侵犯全身各器官，并产生多种多样的症状和体征。梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统导致的神经梅毒，可见于梅毒感染的任何阶段。表现为脑膜血管炎、麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩等，极易误诊。Sbohan等报道了3例分别以冲动行为、被害妄想、人格改变为主要表现的患者，均被误诊为精神病入住精神科。本例患者从未出现过皮损，神经系统症状出现半年余，曾在多家医院诊治，均未能够及时正确诊断。入院检查血清RPR，滴度1：8，TPPA阳性，进一步检查脑脊液TPPA阳性，CSF细胞数增高，以淋巴细胞为主，蛋白含量增高，神经梅毒诊断成立。性病研究实验室试验（VDRL）检测神经梅毒患者脑脊液的特异性较高，但受客观条件限制本例患者未行该项检查，而选用特异性及敏感性与之相似的RPR试验。目前神经梅毒的诊断缺乏金标准，尚需结合病史、临床表现、血清及脑脊液实验室检查、影像学检查综合考虑。青霉素仍是治疗神经梅毒的首选药物，头孢曲松因可以穿透血脑屏障，被作为二线用药；四环素类抗生素如四环素、多西环素、米诺环素等因为可以进入脑脊液也有被用于治疗对青霉素过敏的神经梅毒患者。青霉素治疗后可以因为梅毒螺旋体的大量死亡出现吉海反应，故在治疗初期应给以小剂量为妥。临床多在神经梅毒治疗前3d给予醋酸泼尼松治疗，驱梅治疗2?4d后逐渐停用，可有效防止该反应出现。神经梅毒是一种可防、可治的疾病，如能早期诊断、及时治疗通常可获满意疗效。神经梅毒可以精神症状作为首发表现，极易被误诊。因此建议有精神症状的患者，尤其是有冶游史时，需作梅毒血清学及脑脊液检查，避免延误治疗。