席汉综合征误诊为精神分裂症一例-医联

主诉病史

女性，46岁，农民，因“间歇性乱语、乱走及眠差5年，加重7天”于2013-05-22入院。入院前5年，患者偶有乱语，认为有人整她、害她，外边广播她的事，无端心烦，坐立不安，夜间睡眠差。当时于我院门诊就诊考虑“精神分裂症”，家属因经济困难未予以住院进一步治疗，仅门诊开药（抗精神异常药物），服药断断续续，治疗效果不理想。精神异常症状时轻时重，因经济问题也一直未正规就诊。入院7天前，上述症状加重，感觉别人在说她的坏话，尿拉在身上了，无缘无故与丈夫争吵。遂被收入我院精神科治疗。精神检査：意识清晰，定向力完整，接触差，问话少答，睡眠差，言语性幻听及评论性幻觉，妄想心境，被害妄想。清晰不稳，社会功能受损，自知力缺损。拟诊为“精神分裂症”，予以喹硫平、穴封、电针、催眠及松弛等改善精神症状治疗，但治疗效果仍不理想。住院10天后患者因尿量增多，低钾导致不全性肠梗阻转入我科治疗。追问病史：既往体健，性格开朗，无精神病家族史，无重大躯体疾病史。14年前在生第2胎时有大出血史，当时山区农村医疗卫生条件差，转至县上医院经输血治疗后病情逐渐好转。产后身体逐渐恢复，但一直闭经，无乳汁分泌，眉毛稀落，伴疲乏无力、食欲及性欲降低。

查体辅查

体格检査：面色苍白，头发枯黄，眉毛稀疏，乳腺萎缩，腋毛及阴毛脱落，外生殖器萎缩，神经系统无阳性体征。辅助检査：钾、钠、氯、钙均偏低，FT3＜0.3nmol/L，FT4：15.09nmol/L，甲状腺抗球蛋白抗体＜10.00IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体，17.09IU/ml，FSH：4.44mIU/ml，LH 1.03mIU/ml，E2＜5pg/ml，PRL 8.84uIU/ml，孕酮＜0.O95nmol/L，睾酮＜0.025ng/ml，皮质醇0.063μg/dl。头颅MRI提示：部分空泡蝶鞍。

诊断处理

诊断：席汉综合症治疗：予以糖皮质及甲状腺激素替代治疗，补钾及胃肠减压等对症治疗后，精神行为异常及腹胀等症状完全缓解，复査上述激素水平较前明显好转，患者治疗成功出院。

随访讨论

席汉综合症（Sheehan’s syndrome，SS）是产妇产后大出血时间过长，导致脑垂体前叶缺血坏死，继而出现消瘦，乏力，脱发，畏寒，闭经，乳房萎缩等各种症状，及食欲减退、呕吐、性欲下降、沉默寡言、低血糖、多尿、电解质紊乱及精神障碍等多种临床表现，故临床上易导致误诊。该患者因14年前产后大出血，未给予及时充分的救治，导致垂体发生缺血性坏死，从而逐渐出现一系列垂体前叶功能减退的症状。闭经，无乳汁分泌，眉毛稀落，生殖器萎缩及性欲减低等泌乳素及促性腺激素分泌不足症状，继而逐渐出现乏力、烦躁及精神异常等促甲状腺激素分泌不足症状。诊断依据：①中年女性，既往明确的产后大出血史。②临床表现：产后无乳，闭经，性欲减退，阴、腋毛脱落，乏力及多年的精神行为异常等。③辅助检査：内分泌功能检査血LH、FSH、PRL、E2、孕酮、TSH、FT3、FT4及皮质醇水平均明显降低；头颅MRI均支持该病诊断。该病例误诊的主要原因为：①对本病缺乏认识，因其不是常见病、多发病，基层及非专科医生往往对其认识不足。②对门诊治疗无好转的复诊患者，应对其诊断及治疗方案进行重新审视。由于该病病程长、病情发展慢，忽视门诊复诊及随访，就丢失了非常重要的诊断线索。③犯了“先入为主”的错误，此病例以精神异常为突出症状就诊，隐盖了其他临床表现，接诊医生应充分询问病史，包括重要的既往疾病史，注重全面的体格检査，首先排除器质性精神障碍，以精神科医师的职业习惯，容易诊断为以阴性症状为主的精神分裂症，没有对首诊医师的诊断提出反驳。忽视了精神障碍相关疾病的鉴别。④由于精神分裂症本身治疗效果不理想，使得很多医生对精神异常患者治疗效果不佳的原因欠考虑，导致延误治疗甚至误诊。