主诉 病史

女 ,48岁,主 诉：反复咳嗽8月余.现病史：患者8月余前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气促，进行性加重，后出现右侧颈部肿物，先后于2016-05-07至2016年09月13日数次我科住院，入院后经胸部CT、痰涂片及颈部淋巴结活检病理确诊播散性结核感染，诊断为“1.AIDS C3并播散性结核感染(肺、淋巴结)；2.电解质代谢紊乱；3.异常血红蛋白病；4.三尖瓣轻度反流；5.玻璃膜疣(左眼)”等，给予“利福平+乙胺丁醇+莫西沙星”抗痨治疗(因患者感染性骨髓像、白细胞低下未用异烟肼)，同时给予“亚胺培南西司他汀”抗细菌治疗。病情稳定后出院。出院后服用 “利福布汀、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。莫西沙星”抗痨治疗，患者仍有反复咳嗽，平卧位加重，咳较多白色粘痰，伴胸闷，无发热、胸痛、气促、进行性呼吸困难等，今为进一步诊治至我科住院治疗，以“AIDS并播散性结核感染”收入院。自发病以来，病人精神状态一般，食欲食量一般，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，睡眠情况较差，体重无明显变化，大便正常，小便正常。      2015年12月在潮州市疾控中心查HIV-1抗体阳性，未予治疗。2016.02.23日当地查CD4+：167个/ul。2016.3.10日始，在当地开始行ART治疗，方案为：AZT+3TC+EFV，规律服药。出院后将ART方案改为：TDF+3TC+克立芝。诉规律服药至今。 流行病学史：其丈夫2年前因“艾滋病”逝世。无"肝炎"病人生活接触史，既往我院住院期间予输注血浆、白蛋白等血制品，少外出就餐，无鱼生进食史，无疫水接触史，无野外作业史，无病畜咬伤史。 既往史：否认肝炎病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，有输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于广东，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。 婚姻史：婚姻史：24岁结婚，,生育三孩，子女健在。 月经史：初潮14岁，每次持续4-6天/周期28-30天，2016-10-2。月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。 家族史：否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。                                

查体 辅查

体温：36.5℃，脉搏：77次/分，呼吸：20次/分，血压：110/81mmHg。发育正常，营养中等，慢性病容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。右侧锁骨上窝处可见一1*1cm破损，可见淡红色肉芽组织，无渗血渗液。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及大量哮鸣音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。     辅助检查：2016-9-9 胸部CT：对比2016-08-29胸部CT：1、双肺感染，右肺上叶和左肺下叶实变，较前加重，右肺主支气管及上叶支气管狭窄同前，考虑结核混合感染，请结合临床。2、纵隔、双肺门及双侧锁骨上窝多发淋巴结肿大，部分坏死，部分较前稍增大。3、少量心包积液，较前稍增多。4、右侧少量胸腔积液。5、考虑肝S8段囊肿。 ：2016-10-25血常规：WBC4.17*10E9/L；NEU%75.10%；RBC3.67*10E12/L；HGB113G/L；PLT195*10E9/L；电解质：K3.47mmol/L；CD4+细胞数88cells/ul；Th/Ts0.22；生化：T Bili7.14umol/L；D Bili1.77umol/L；ALB35g/L；ALT14U/L；AST15U/L；Cr73umol/L；CT印象：对比2016-10-09胸部CT：1、右侧气胸（少量），较前减少，现右肺组织压缩小于5%。2、双肺感染，右肺上叶和左肺下叶实变，较前吸收、好转，气管、右肺主支气管及上叶支气管狭窄较前范围稍增大，考虑结核混合感染，请结合临床。3、右肺下叶支气管内稍高密度影现未见显示。4、纵隔、双肺门及双侧锁骨上窝多发淋巴结肿大，部分坏死，较前未见明显变化。5、少量心包积液，较前减少。右侧少量胸腔积液，较前减少。考虑肝S8段囊肿。2016-10-28(BALF)HCMV-DNA9.39×10^4拷贝/毫升；(BALF)结核DNA定量测定1.15×10^5copies/ml；妇科肿瘤四项：HE4192.20pmol/l。

诊断 处理

入院后1.行血、尿、粪三大常规，肝肾功能、电解质、CRP、心电图等入院常规化验检查；2、行胸部CT进一步明确肺病变部位、程度及性质；3、行纤维支气管镜检查及活检术，以获取病理学依据明确诊断； 治疗计划：1.继续ART治疗；2.继续现抗结核药物治疗；3.复查相关治疗根据情况对症治疗。 

随访 讨论

如何治疗。