主诉 病史

男，41岁，主 诉：反复头晕、头痛8月，加重1月。 现病史：患者于8月前无明显诱因下出现头晕、头痛，伴有步态不稳，并进行性加重，后出现恶心、乏力，余无不适，起病3天后遂到广西龙潭医院就诊，入院行头颅MR提示脑膜炎，血、腰穿结果培养出隐球菌，考虑播散性隐球菌病，予“两性霉素”B抗隐球菌治疗，住院期间患者有发热、咳血症状，行胸部CT示双肺多发感染伴空洞形成，临床考虑肺结核予“HRZE”抗痨6天，后复查空洞较前明显好转，且住院期间未见结核感染依据，考虑为隐球菌肺炎，遂停用抗痨药物，经上述处理后，患者症状逐步好转，4月23日开始ART(3TC+TDF+Lpv/r)；服药后耐受性可，5月10日因肾功能不全，停用“两性霉素B”,改“氟康唑”治疗隐球菌，同时改TDF为300mg qod使用，辅以对症支持治疗，6月3日患者病情稳定予出院。8月3日，患者再次出现头晕、头痛，同时伴有视物模糊，视野昏暗，视物辨析度下降，伴恶心、纳差、乏力，余无不适，再次入住广西龙潭医院，行腰穿检查脑脊液压力超过330mmH2O，考虑隐脑复发可能（脑脊液培养、涂片未见隐球菌），继续予“氟康唑”抗隐球菌，“甘油果糖、呋塞米”脱水处理，同时予腰大池置留引流，8月22为加强抗隐球菌治疗，抗真菌方案改为“两性霉素B+氟康唑+氟胞嘧啶”三联抗隐球菌治疗，8月24日复查头脑MR示病灶较前增大，考虑隐球菌感染加重，8月28日出现不规则发热，8月30日血培养出金黄色葡萄球菌，脑脊液培养出里昂葡萄球菌，予“克林霉素+左氧氟沙星”抗感染后，患者病情较前好转，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以"AIDS并败血症"收入院。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况较差，食欲食量很差，睡眠情况较差，体重明显减轻，1月减轻6公斤，大便正常，小便正常。 2011年当地确证HIV感染，患者拒绝行ART，CD4计数不详，未定期随诊。 流行病学史：否认不洁性交史，否认共用注射器静脉吸毒史，无"肝炎"病人生活接触史，既往住院期间有输用血制品，少外出就餐，无鱼生进食史，无疫水接触史，无野外作业史，无病畜咬伤史。 既往史：既往有“乙肝大三阳”病史10余年，既往未定期随诊，否认其余肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于广西，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。 婚姻史：已婚，育三儿子，配偶及儿子HIV抗体(-)， 家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

查体 辅查

体温：36.6℃，脉搏：86次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，肝病面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作。全身重度黄染，全身散在陈旧性皮疹，部分呈可予脐凹样改变，无皮下出血，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌面可见褐色豆腐渣样物，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，右侧腹部有可疑压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。 辅助检查：2016-9-6广西龙潭医院：生化：TBIL182umol/l;DBIL142umol/l;ALT10U/L;AST29U/L;GGT147U/L;CREA218umol/l;脑脊液培养未见真菌;血常规:WBC:2.85*10^9/L;RBC2.08*10^12/L;HGB75g/l;PLT:53*10^9/L；2016-8-28血培养：金黄色葡萄球菌；CD4：28cell/ul；Th/Ts：0.04；脑脊液培养：里昂葡萄球菌；2016-8-22头颅MR：颅内多发感染；胸部CT：双肺多发感染较前好转。 2016-9-18 脑脊液常规检查(CSF)：白细胞总数11.00×10E6/L；脑脊液生化：CSF-PROT1056mg/L；2016-9-19 血常规：WBC5.9110E9/L；HGB66.00G/L；PLT143.0010E9/L；T Bili102.58umol/L；ALB28g/L；ALT74U/L；Cr102umol/L；PTA51.87%；D-DIC5220.00μg/L；18/9CT：1、考虑肝硬化，并多发再生结节（RN），建议复查。2、脾稍大，食管下段、胃底静脉轻度曲张；腹水。3、胆囊结石，胆囊炎。

诊断 处理

1.AIDS C3　(1) 播散性隐球菌病(脑、脑膜、血、肺、骨髓?)(2) 颅内感染(里昂葡萄球菌)(3) 血流感染(MRSA)(4) 消瘦综合征2.中毒性肝炎3.急性肾衰4.中度贫血5.右侧上颌窦炎 。 诊断计划：1、行血、尿、粪三大常规，肝肾功能、电解质、心肌酶谱、CRP、心电图及胸片等入院常规化验检查；2、留取脑脊液送检协助了解颅内感染情况；3、行血培养了解MRSA情况；4、行骨髓培养了解有无深部感染可能；5、安排胸部CT复查了解肺部感染情况；治疗计划：针对中枢感染，留取脑脊液标本作病原学检测，并经验性给予美罗培南抗感染，氟康唑抗真菌治疗；必要时根据药敏调整治抗生素；针对肝功能损害情况，给予苦参碱、异甘草酸镁护肝、退黄处理。

随访 讨论

目前情况：患者无发热，无头晕、头痛，精神、睡眠、胃纳可，大小便正常。查体：肝病面容，全身轻度黄染，全身散在陈旧性皮疹较前好转，巩膜黄染较前明显减轻，舌苔干净，双侧球结膜无水肿，颈无抵抗，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。腹稍膨隆，较前稍消退，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。心脏及神经系统查体未见异常。 目前诊断：1.AIDS C3并播散性隐球菌病(脑、脑膜、血、肺)、血流感染(溶血葡萄球菌)、消瘦综合征；2.病毒性肝炎（乙型）肝炎后肝硬化（失代偿期）并食管、胃底静脉曲张；3.中毒性肝炎；4.急性肾衰；5.重度贫血；6.右侧上颌窦炎；7.电解质代谢紊乱；8.前列腺结石；9.胆囊结石、胆囊炎。 治疗：1.继续“3TC+TDF+RAL”抗病毒治疗；2.密切观察患者头痛情况，定期复查腰穿了解颅内情况；3.继续护肝退黄治疗，定期复查肝肾功能；4.患者有乙肝肝硬化，B超提示有腹水，继续补充白蛋白、利尿处理，定期复查B超了解腹水情况。