心包积液一例-医联

主诉病史

患者，男性，72岁主诉：胸痛3年余，加重伴咳嗽气促1月现病史：患者于3年余前劳动后出现心前区闷痛，休息后好转，曾于我院及外院多次行冠脉造影，2015-4示左前降支30%狭窄，对角支50%狭窄，曾予抗血小板治疗，后自行停药，近一月余无明显诱因下出现阵发性咳嗽，咳白痰，夜间咳嗽加剧，平地行走数十步后出现胸痛伴气促，程度较前加重，需休息2小时后方缓解，无法上楼梯，夜间不能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，遂就诊于外院，查血常规示WBC11.93*109/L，N65.4%，胸片示两肺间质变合并两肺感染，心包积液，附见肋骨骨折。查血CK-MB21U/L，LDH368U/L，BNP2743g/L，心脏彩超示：心尖部心肌增厚，左室舒张功能减退，轻度三尖瓣，二尖瓣返流，心包大量积液，当地未予特殊治疗，为求进一步诊治如我院，患者病来神清，精神可，睡眠差，饮食可，二便无殊，体重无明显改变。既往史：否认高血压糖尿病病史，否认肝炎结核病史，否认食物药物过敏史。

查体辅查

查体：体温36.8度，呼吸20次/分，脉搏81次/分，血压120/70mmHg，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及明显湿性啰音。心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。辅查：见现病史

诊断处理

诊断：心包积液心功III级肺部感染治疗：嘱患者注意休息，避免情绪激动，低盐低脂饮食完善相关检查待上级医生查房，确认进一步诊断

随访讨论

患者自觉不适随访