主诉 病史

患者女，43岁，因“反复左上腹痛3年，加重20余天”由门诊拟“脾梗死”，于2016-11-17 步行入院。 发病特点：慢性病程，急性发作。患者于3年前无明显诱因感左上腹部隐痛，呈阵发性，无发热恶寒，无恶心呕吐，无腹泻，无粘液脓血便，无身目尿黄，遂至当地医院住院治疗，诊断为脾梗死（具体不详）。20余天前深呼吸时感上腹部针刺样疼痛，呼吸平稳时疼痛感消失，与进食无关，诊断考虑：脾梗死合并感染，予对症治疗效果一般。 入院症见：患者神清，精神稍疲倦，上腹部时有针刺样疼痛，呼吸平稳时疼痛感消失，与进食无关，无发热恶寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无腹胀腹泻，纳眠可，二便正常，近期体重下降2kg。   

查体 辅查

入院体征：体温：36.0℃，脉搏：94次/分，呼吸：18次/分，血压：150/97mmHg。下腹部可及一长约8cm纵行陈旧手术瘢痕，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，左上腹轻压痛，余腹部无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未闻及异常，4次/分。心肺查体未及明显异常。舌红，苔薄黄，脉滑。 辅助检查：2016-11月湛江市第二人民医院查尿组合：隐血1+，CA-125 42.69U/ml，生化：尿酸 356.2μmol/L、谷丙转氨酶 63.50U/L、谷草转氨酶 55.8U/L、谷氨酰转肽酶 131.4U/L，甘油三酯 2.7mmol/L，超敏C反应蛋白 10.53mg/L。上腹部CT示：脾大，脾内多发低密度影，考虑脾梗死，左侧胸腔少量积液；头颅CT无异常；双肾CTA示：脾内动脉及分支细小，呈硬化改变，部分脾动脉分支中断，其远段分支未见显影，考虑相应血管栓塞？右肾缩小，右肾动脉较左肾动脉小，脾大，考虑脾梗死；彩超示：右肾偏小，左肾稍大，考虑代偿性增大，脾肿大，脾静脉稍增宽。 复查血分析：血型：B型Rh（+）；血液分析：白细胞总数10.19×10^9/L，中性粒细胞总数8.22×10^9/L，中性粒细胞百分数80.7%，血红蛋白量132g/L，血小板总数288×10^9/L；相关抗原五项：糖类抗原125 35.14U/mL；生化全套：γ-谷氨酰转肽酶58U/L，甘油三酯2.32mmo/L；血浆D-二聚体0.61mg/L；凝血四项、风湿三项、感染四项、血管炎三项、血沉、高血压五项、抗ENA抗体谱、自免五项、尿微量白蛋白、尿微量白蛋白/尿肌酐、二便检查、心电图、胸片未及异常。肝胆胰脾彩超：肝大小正常，未见明显占位病变，血流分布正常。胆、胰未见明显异常。脾大，实质回声异常，结合临床考虑脾梗死可能。双肾输尿管膀胱彩超：右肾稍小，右肾多发结石。左肾、膀胱未见明显异常。子宫附件彩超：子宫多发肌瘤。左附件区囊性包块。右附件区未见明显占位性病变。双上肢动脉彩超、双下肢动脉彩超、双侧颈动脉彩超、双侧椎动脉彩超未及异常。双肾上腺+肾动脉+腹主动脉下段+髂动脉CT平扫+增强：1.门脉系统及脾脏改变，考虑门静脉高压症，合并慢性脾淤血并部分脾梗死。2.腹主动脉上段硬化并右肾动脉起始部层面软斑块形成，右肾动脉起始段狭窄，右肾萎缩、肾功能减退。3.左附件区囊性肿块，考虑为卵巢囊腺瘤可能。

诊断 处理

诊断：脾梗死 治疗;静滴前列地尔注射液改善血循环，静滴注射用奥美拉唑钠护胃，口服硝苯地平控释片+厄贝沙坦片控制血压，口服阿司匹林抗血小板聚集。

随访 讨论

患者因反复上腹部疼痛入院，查体左上腹轻压痛，外院CT提示脾梗死，目前考虑脾梗死可能性大，注意排除继发因素引起脾梗死原因;高血压方面：患者为中青年女性，半月前发现血压升高，应该积极排除继发性高血压可能。外院CT提示右肾动脉小，且两肾大小不对称，肌酐轻度升高，患者高血压考虑与肾动脉狭窄相关；患者既往无肾脏病变病史，结果回复无蛋白尿/血尿，尿微量白蛋白/肌酐正常，肾实质性高血压暂不考虑；无低钾、血浆肾素活性正常，暂不考虑原发性醛固酮增多症；患者测双上肢血压差＜10mmHg，同侧上下肢血压差＜20mmHg，且血管炎三项正常，暂不考虑主动脉狭窄、动脉炎可能；红细胞数目正常，皮肤粘膜无暗红色，无牙龈出血、消化道溃疡出血等，暂不考虑真性红细胞增多症可能；患者无睡眠打鼾，体型中等，暂不考虑阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；完善相关检查结果，继续监测血压波动情况，及时调整降压方案。