主诉 病史

患者女，56岁，因“发现血小板减少3年余。”入院入住血液科。 患者5年前开始出现反复牙龈出血，3年前曾于汕尾人民医院住院治疗，当时查血小板降低，具体数值不详，经治疗后患者症状改善（具体治疗方案不详）。出院后患者未有复发牙龈出血，偶有皮下瘀斑，于2016-08到汕尾人民医院门诊复诊，复查血分析示：WBC 3×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率0.3%、PLT 49×10^9/L。尿组合示：白细胞3+，白细胞（镜检）3+。肝胆胰脾彩超示：1.肝内声像改变，注意脂肪肝。2.门静脉扩张。3.胆囊未见异常。4.脾肿大。双肾输尿管膀胱彩超示：左肾结石。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以"血小板减少查因"收入院。 入院症见，患者神情，精神可，牙龈无出血，腰部有一皮下瘀斑，无恶寒发热，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无胸闷心悸，无其余不适，纳眠可，二便正常。近期体重无明显变化。

查体 辅查

查体：牙龈无出血，腰部有一皮下瘀斑，大小约4cm*4cm，腹部有一长约15cm横行手术瘢痕，全身淋巴结无肿大，肝脾未触及。舌淡，苔薄白，脉细。 辅助检查：2016-08汕尾人民医院查血分析示：WBC 3×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率0.3%、PLT 49×10^9/L。尿组合示：白细胞3+，白细胞（镜检）3+。肝胆胰脾彩超示：1.肝内声像改变，注意脂肪肝。2.门静脉扩张。3.胆囊未见异常。4.脾肿大。双肾输尿管膀胱彩超示：左肾结石。 2016年8月10日血分析：白细胞总数2.42E+9/L、中性粒细胞总数1.57E+9/L、淋巴细胞总数0.67E+9/L、血红蛋白量127g/L、血小板总数50E+9/L；血型检查：血型A型、Rh血型阳性；感染八项：梅毒螺旋体特异抗体4.71S/CO；生化全套：葡萄糖8.95mmol/L。2016年8月11日血液分析：血小板总数50E+9/L；大便检查：隐血阳性；TPPA+TRUST试验：梅毒特异抗体阳性(+) 、甲苯胺红不加热试验阴性(-)；贫血组合：维生素B121315pg/mL；相关抗原五项：糖类抗原12566.59U/mL；生化全套：尿酸412μmol/L、甘油三酯2.35mmo/L；糖化血红蛋白5.9%。其余血沉、血管炎、狼疮样抗凝物质检测、幽门螺杆菌、血β2微球蛋白、甲功七项、风湿三项、凝血四项未见明显异常。全腹CT示：1.肝硬化，脾大，食管下段静脉曲张，少量腹水。2.脾脏多发低密度小结节及小钙化灶，考虑陈旧病变。3.右肾中部小囊肿

诊断 处理

诊断：1.肝硬化（隐源性）食管胃底静脉曲张（重度）脾功能亢进 血小板减少 白细胞减少 2.高血压病3级 极高危 3.2型糖尿病 4.右肾囊肿 治疗：予静滴酚磺乙胺、口服云南白药止血，奥美拉唑钠抑酸护胃，非诺贝特胶囊降低胆固醇，余治疗继续予硝苯地平控释片及盐酸普萘洛尔片控制血压，阿卡波糖片及盐酸二甲双胍片控制血糖，注射用还原型谷胱甘肽护肝，注射用水溶性维生素补充营养，肝苏颗粒退黄健脾。在请肝胆外科会诊后外科医师建议转科治疗，患者转科行脾脏切除手术。

随访 讨论

脾脏切除术，可以减少门静脉的总血流量，降低门静脉压力，同时彻底离断了贲门周围的血管，使出血得以控制，又不影响肝脏的血液供应，是一种有效的治疗肝硬化上消化道出血的手术方法。且患者目前肝功能尚可，是切脾较好的时机，故可选用，预后也相对较好。