主诉 病史

男，62岁5月，因“右上肢疼痛、麻木2+年，加重伴颈部疼痛2+月”入院。其主要病史特点如下：     1、老年，男性；     2、起病缓，病程长；     3、患者诉2+年前无明显诱因出现右上肢疼痛，疼痛位于右前臂外侧，呈持续性酸胀痛，伴右手拇指、食指及中指麻木，双下肢感觉无异常，无胸部束带感及双下肢行走踩棉感，在当地医院住院治疗，诊断为颈椎骨质增生，予按摩等治疗（具体不详），病情无明显缓解后出院回家休养，后疼痛逐渐缓解，后每于劳累及伏案过久后患者疼痛复发，经按摩及卧床休息后缓解。2+月前患者活动后又复出现右上肢疼痛，以右肘部外侧为重，程度较往次为重，严重影像患者生活，但无头痛、头晕，无恶心呕吐。遂在当地医院检查颈椎间盘CT平扫及MRI颈椎增强扫描，提示颈2/3、3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘变性，同平面硬膜囊受压，以颈4/5明显。患者为求进一步治疗来我院门诊就诊，门诊拟“颈3/4、4/5、5/6椎间盘突出症伴不全脊髓神经损害”收入我科。自发病以来，患者一般情况可，精神可，胃纳睡眠可，大小便正常，近来体重稍减轻。       

查体 辅查

                            查体：T：36.2oC，P：78次/分，R：20次/分，BP：128/77mmHg。神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。双下肢无水肿。视：步行入院，行走稳定，脊柱外形未见异常，生理弧度存在，局部皮肤无红肿等；触：中下颈椎各棘突及椎旁组织有明显压痛，右侧斜方肌轻度压痛，腰椎各棘突及椎旁组织无压痛，四肢感觉无明显减退，躯干部及鞍区感觉无异常。动量：四肢肌张力正常。颈椎及腰椎活动无明显受限。右侧椎间孔挤压试验及右侧臂丛牵拉试验阳性。右上肢耸肩、屈肘肌力、伸肘、腕背伸、握力肌力、屈腕及握力肌力5级；双下肢屈髋、伸膝、屈膝及足背伸、趾屈、踇趾背伸肌力5级。双侧肱二、三头肌肌腱反射及双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出，双侧直腿抬高试验阴性，双侧Hoffmann氏征阴性，Babinski征阴性。     辅助检查：颈椎间盘CT平扫及MRI颈椎增强扫描，提示颈2/3、3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘变性，同平面硬膜囊受压，以颈4/5明显，该部脊髓内见小片长T1、T2信号影，提示少许缺血可能。    

诊断 处理

诊断：颈3/4、4/5、5/6椎间盘突出症伴不全脊髓神经损害；胆囊腹腔镜摘除术后。 全麻下行经前路颈4/5、5/6、6/7椎间盘切除、椎管及椎间孔减压、颈4/5椎间融合器植骨融合内固定、颈5/6、6/7人工椎间盘置换术。手术顺利、术中失血约100ml、未输血。患者麻醉苏醒后，四肢活动度好、言语清晰、呼吸通畅