主诉 病史

吴某某，女，71岁。 主诉：四肢皮肤红斑丘疹、瘙痒、脱屑5余年，加重1周。 病史：缘患者于5余年前无明显诱因下出现四肢皮肤红斑丘疹、瘙痒，伴脱屑，渗液，伴乏力，头晕，无发热恶寒，无胸闷，无尿痛，无血尿，无发热，无腹痛，曾多在皮肤科就诊，诊断为慢性湿疹，予抗炎抗过敏、增强免疫等对症治疗后能暂时缓解，但反复发作，1周前出现上述症状加重，刻下症见：四肢皮肤红斑丘疹、瘙痒，伴脱屑，渗液，伴乏力，头晕，心悸，手足心发热感，无发热恶寒，无腹痛，无气促胸闷，无尿痛，无血尿，无发热，胃纳睡眠差，大小便正常。

查体 辅查

查体：T 36.6℃，BP 136/73mmHg，四肢皮肤散见红斑丘疹，以手足皮肤明显，部分皮肤可见搔痕，破损，部分皮肤可见脱屑，少许渗液（见图）。心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/分。舌淡有裂纹苔薄白（见图），脉缓，双尺沉。  辅查：血糖均未见异常。

诊断 处理

诊断：瘙痒——脾胃气血亏虚，皮肤失荣证。 治法：健脾温中补虚，养血祛风止痒。处方：桂枝12g，白芍25g，大枣30g，炙甘草10g，生姜3片，饴糖（麦芽糖）70g，当归15g，蜈蚣1条，乌梢蛇15g。4剂，水煎服，每天一剂。

随访 讨论

随访：患者诉服上方4剂后，瘙痒、渗液明显减轻，丘疹减少，乏力，头晕，心悸，手足心发热感诸症缓解，守前方加黄精15g、薏米30g再进5剂患者瘙痒、渗液、丘疹逐渐消失，随访5月未见复发。 讨论：小建中汤，主治中焦虚寒，肝脾不和证，用之治疗皮肤瘙痒者少。然本例患者辨证为脾胃气血亏虚，皮肤失荣之瘙痒症，脾胃为气血生化之源，中焦虚寒，化源匮乏，气血俱虚，皮肤失荣故见皮肤瘙痒，脾主四肢，故以四肢皮肤瘙痒明显，乏力，头晕，心悸，手足心发热诸症均为气血亏虚之佐症，《伤寒论》102条曰“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。本例患者舌脉是一个重要的诊断依据，舌淡有明显的裂纹是脾虚失荣的典型表现，脉缓，双尺沉为营血亏虚的脉象。方中重用甘温质润之饴糖为君，温补中焦；臣以辛温之桂枝温阳气，祛寒邪；酸甘之白芍养营阴，缓肝急，止腹痛，佐以生姜温胃散寒，大枣补脾益气，炙甘草益气和中，调和诸药，是为佐使之用。其中饴糖配桂枝，辛甘化阳，温中焦而补脾虚；芍药配甘草，酸甘化阴，缓肝急而止腹痛。六药合用，温中补虚缓急之中，蕴有柔肝理脾，益阴和阳之意，用之可使中气强健，阴阳气血生化有源，加用当归补阴血之不足，养血以祛风是也。考虑本例湿疹顽疾日久，加用蜈蚣、乌梢蛇以搜风通络止痒。