病史长达20年原因未明，疑难杂症？-医联

主诉病史

患者女，64岁，因"反复胸闷、气促20年，阵发性胸痛2年" 门诊入院。病史特点及入院时情况：1.老年女性，64岁。2.患者自诉20余年前无明显诱因下反复出现胸闷，伴气促，多于夜间平卧休息时出现，每次持续约2-3分钟，可自行缓解，发作次数无规律，无心悸、胸痛，无头晕、头痛等不适，未予特殊处理。2年前胸闷、气促症状加重，夜间不能平卧休息，伴心前区阵发性隐痛，放射至肩胛部，每次发作持续数分钟，发作时间不规律，予按压胸口或吸氧后可自行缓解，无心悸，无头晕头痛，无恶心、呕吐，无视物旋转，无眼朦、乏力，无耳鸣、无发热，无大小便失禁，病后多次至省级医院呼吸内科、高血压病房住院治疗，行脑电图、肺功能、冠脉CT、动态心电图未见异常，血管硬化检测示全身大动脉轻-中度硬化，诊断"高血压病3级"，予吸氧等对症处理上症可缓解。现为进一步诊治入院，自起病以来精神睡眠饮食可，二便无异常。3.既往体健，2014年诊断"高血压"，血压最高220/100mmHg,规律服用非洛地平缓释片治疗，血压控制可。30余年前因"甲状腺肿大"行手术治疗，具体不详。20余年前曾行"输卵管结扎术"，否认糖尿病，否认肝炎，结核等传染病史。无输血史，否认药物及食物过敏史。个人史，家族史无特殊。

查体辅查

查体：T36.3℃，P79次/分，R20次/分，BP158/85mmHg，神清，精神尚可，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，HR79次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常存在，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，NS（-）。

诊断处理

初步诊断：1.胸闷气促查因 2.高血压3级（很高危组）进一步检查：凝血六项(静脉抗凝血):TT. 27.2 秒↑，淀粉酶(静脉血):AMY 61 U/L，急诊心肌标志物(静脉血):LDH 244 U/L↑，生化检验(静脉血):UA 416 umol/L↑、Creat 89 umol/L↑、β2-MG 4.02 mg/L↑，血气分析(动脉血):BEecf 3.7 mmol/L↑、BEb 3.9 mmol/L↑、SBC 27.8 mmol/L↑、HCO3- 28.6 mmol/L↑、O2CT 15.4 mL/dL↓、a/A 1.0 ↑、RI 0.00 ↓，血细胞分析（住院）(静脉抗凝血):PCT 0.30 %↑、*PLT 342 ×10^9/L↑、MFR% 1.30 %↓。糖化血红蛋白三项、核医学-甲功、乙肝三对、抗核抗体谱、血清葡萄糖、N末端B型钠尿肽前体、血播三项、粪便检验、风湿三项未见异常。肝功能检验(静脉血):GGT 39 IU/L↑、TP 63.9 g/L↓。餐后2小时血糖(餐后2h血):OGTT-2h 11.5 mmol/L↑。尿液检验(晨尿): 70.20 ul↑、 50.70 ul↑、 431.70 ul↑、 0.52 ul↑、Pro +- 0.2 g/l异常。动态心电图示：1.窦性心律，全天平均心率为92次/分，最快心率115次/分，最慢83次/分，2.偶发性房性早搏，部分呈受阻型（房性早搏共发生982次，占中心搏数的0.8%，包括132次单发房早，4次成对房早和6次房速，共检测到6次二联律）；3.ST段改变。心率变异性分析：SD＞50，胸片未见异常。心脏彩超：未见异常。胃镜结果：1.非萎缩性全胃炎（充血渗出型） HP（+） 2.胃多发性息肉 3.慢性食管炎。冠脉造影术，提示：左主干:未见异常。前降支：中段30%~40%局限性狭窄。回旋支:未见异常。右冠脉：未见异常。肺功能检查：未见异常。肺动脉CTA：未见异常。患者入院后第四天在吃水果时突发气促、呼吸困难，面色发红，烦躁不安，表情夸张，不停锤击胸口，四处走动，家属遂急呼医师护士，听诊心律、心率无特殊，肺部听诊无特殊，腹部查体无特殊，立即予吸氧后5秒钟患者即恢复如常。追问家属患者是否既往有精神症状或心理刺激病史，家属答患者基本不出门，常年夫妻感情不好，强迫症严重，严禁其女儿与外界交往，其丈夫女儿因无法与其相处而相继外出居住。患者拒绝心理卫生部门会诊和进一步治疗，自动出院。

随访讨论

讨论：1.胸闷气促常见原因为：急性心肌梗死，严重的主动脉狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合症，肋间神经痛及肋软骨炎，心脏神经症，急性心包炎，急性肺动脉栓塞，反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病，支气管哮喘，自发性气胸等。需谨慎鉴别。2.近年来精神问题出现越来越多，在排除器质性疾病和严重功能性疾病后需注意警惕精神类疾患。