主诉 病史

主诉：双膝关节疼痛不适，活动受限半年。 现病史：患者缘于入院半年前，因劳累、受凉后出现双膝关节肿胀疼痛，活动受限，卧床休息可稍缓解，久站、久行及上下楼梯时疼痛加重。患者未予重视，未进行系统治疗。休息后症状稍缓解。之后双膝关节疼痛症状时轻时重，间断性发作，曾在我院住院治疗，经治疗好转出院。近日来，因劳累后再次出现双膝关节疼痛，活动受限，局部温度不高，患者及家属为求进一步中西医结合治疗，遂于今日来我院求治，门诊以“膝骨关节病”之诊断收住入院。入院症见：患者神志清，精神可，食纳可，睡眠可，二便调。双膝关节疼痛不适，屈伸活动受限，关节局部温度不高，关节开始活动时疼痛，活动后减轻；自发病以来，无膝关节交锁、变形症状，无关节晨僵，无下肢放射痛，全身无发热，盗汗，消瘦等症状，行走时无间歇性跛行。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史；否认结核、肝炎等传染病史；预防接种史不详；曾行“剖腹产手术”，否认外伤、其他手术、输血史及中毒史。

查体 辅查

望闻切诊：患者神志清，精神可，面色晦暗，两目黑白分明，精彩内含，神光充沛，运动灵活；口唇淡红，牙龈略干，语声有力，气息均匀，语声正常，发音自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，口气无异味，未闻及谵语及郑声；形体偏中，活动不利；皮肤干燥，皮肤未见白蓓及水疱，未见朱砂掌及赤丝血缕；头型、五官端正，咽喉无红肿，未见乳蛾、白喉，眼睑淡白。颈部未见瘿瘤。无鹅掌风及鹤膝风，未见胫、跗指压留痕，爪甲色淡无光泽。腹部平软，按之不痛。舌质红，苔薄白，脉弦。 查体：T 36℃ P 84次/分 R 21次/分 Bp 106/80mmHg 中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮下出血及蜘蛛痣。全身浅表淋巴未见肿大。头颅对称无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对称反射灵敏。耳鼻无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃腺未见肿大，颈部柔软无抵抗，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称存在，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及抬举性搏动及细震颤，心浊音界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音，杂音，腹平坦，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾胁下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外阴及肛门未查，脊柱四肢见专科检查。 专科情况：双膝关节无肿胀，局部皮肤温度不高，内外侧副韧带止点压痛（+），髌韧带止点处压痛（+），鹅足滑囊处压痛（+），浮髌试验（-），髌骨摩擦试验（+），抽屉试验（-），关节活动度：左 5-100°、右0-100°，双下肢感觉未见明显异常，双下肢肌力均为Ⅴ级。生理反射存在，病理反射未引出。

诊断 处理

中医诊断：骨痹病 痰瘀互结 西医诊断：膝骨关节病 中医治疗方案：局部中药封包治疗、中药塌渍治疗温经通络，静点丹参多酚酸盐活血化瘀。 西医治疗方案：电子生物反馈疗法、微波治疗消炎止痛，静点骨瓜提取物调节骨代谢，口服碳酸钙片补充钙质，硫酸氨基葡萄糖营养软骨。

随访 讨论

随访：卧床休息，加强下肢股四头肌功能恢复锻炼。 诊疗计划： 1、骨科Ⅱ级护理 2、普食。