主诉 病史

主诉：患者，女，32岁，汉，已婚。因停经37+4周，下腹痛1小时于2016年10月11日 18:24:00急诊入院。 病史：患者系育龄期女性，孕4产1；平素月经规律，12岁5/30天，量中等，色红，无血凝块，无痛经；末次月经2016年1月21日，预产期2016年10月28日。停经30+天自测尿HCG阳性，为意外妊娠，未到医院检查。停经后40天渐出现恶心、呕吐等反应，于停经后2+月到医院彩超检查确诊宫内早孕。孕4+月自感胎动至今；于外院建孕卡，定期产检，无明显异常；孕31周因“急性胰腺炎”在四川省医院住院治疗（未提供出院证，具体不详）自诉治愈出院。孕33周外院复查肝肾功基本正常，血脂增高，于34周来本院常规产检，骨钙降低，作胎心监护正常，因前检查血脂增高，行营养宣教，指导饮食及运动疗法，给予补铁补钙治疗。5小时前患者到我院门诊行孕期检查，做胎心监护Ⅱ级，嘱吸氧后复查，因孕期有“胰腺炎”病史，予化验血尿淀粉酶结果均正常，嘱观察腹痛情况，若有异常及时来院就诊。1小时前患者在家中出现下腹痛，呈阵发性，每次持续约10余秒，遂急来我院急诊，以"1、瘢痕子宫；2、孕4产1，孕37+4周，头位，宫内单活胎先兆临产"收入我科。

查体 辅查

查体：表情自然，产科检查:宫高33cm，腹围108cm，胎儿估重3200g。先露头，已入盆，胎心率次160次/分，宫缩不规律，强度弱，间隔5-6分钟，持续10秒左右。无阴道流液流血，胎膜未破。骨盆外测量:髂前上棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径9cm。肛查:尾骨动度正常，骶骨中弧度，坐骨棘不突，宫口未开，先露-2。 辅助检查：2016-10-07我院彩超:晚孕，宫内单活胎。门诊尿淀粉酶249 U/L。血脂肪酶34 U/L,血淀粉酶83U/L。

诊断 处理

诊断：1.瘢痕子宫；2.孕4产1，孕37+4周，头位，宫内单活胎先兆临产。 治疗：患者入院后行胎心监护检查发现胎心快，考虑胎儿窘迫，遂急诊在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见腹腔内有少量浑浊液体约50ml，血液颜色变浅，浑浊，结合既往曾患"胰腺炎"，术中考虑高脂血症。术中向产妇告知病情，目前血脂高，术后容易出现静脉血栓形成，胰腺炎复发等。术毕患者安返病房。患者于术后2小时诉腹胀，给予肌注甲氧氯普安10mg观察半小时后无明显好转，仍腹胀、腹痛明显，急请普外科，肝胆外科，消化内科会诊，急诊行全腹CT检查提示"胰腺炎"。向患者家属告知病情，目前考虑急性胰腺炎，于2016-10-12 凌晨02:34转肝胆外科进一步治疗。入肝胆外科后：持续胃肠减压，灌肠通便；生长抑素6mg持续微量泵入1次/日抑制胰腺分泌，还原型谷胱甘肽1.2g静滴1/日保肝，头孢哌酮钠他唑巴坦钠2mg静滴3次/日抗感染，及营养补液、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。2016年10月12日晨患者血氧饱和度下降，最低降至56%，患者大汗淋漓，呼吸频率快，患者出现呼吸衰竭，急请麻醉科气管插管，球囊辅助呼吸，患者病情危重，转入我科继续治疗。入科情况：昏迷，T 37.4℃，P 144次/分，RR 41次/分，BP 不能测出，脉氧饱和度不能测出，全身湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率144次/分，律齐，腹部膨隆，张力高，肝脾触诊不满意，测膀胱压42cmH2O，四肢不肿。APACHE II评分= 44分。入科后：报病危，予以完善血气分析、血常规、生化、心蛋白谱、BNP、D-二聚体、血尿淀粉酶，床旁胸腹腔、心脏超声等指标等检验，全面了解患者病情。行右锁骨下深静脉穿刺、右股静脉血液透析管置管、左侧股动脉置管行PiCCO监测，给予盐酸多巴胺、去甲肾上腺素，持续静脉泵入维持循环；乳酸钠林格及复方氯化钠补液，注射用头孢美唑钠 2.0g 静滴q8h抗感染，注射用乌司他丁40wu 静推1/8H减轻炎症反应，注射用甲磺酸加贝酯 0.1g静滴q8h 抑制胰蛋白酶，注射液生长抑素 6mg 持续微量泵入 止血、申请血浆、人血白蛋白等对症支持治疗。请肾内科会诊立即行床旁血液灌流及净化治疗。患者入科后病情危重，于2016年10月12日15：00请全院扩大会诊。2016年10月12日18：30，新都区产疾办组织成都市产疾办专家院外会诊。根据会诊综合意见，于2016年10月12日19:00在床旁超声引导定位下，行左右两侧腹腔穿刺置管引流术，并送腹水生化、淀粉酶等测定；予以放置肛管，中医科会诊后予以大黄等中药熬制中药进行鼻饲，灌肠，芒硝外敷等治疗；余继续予以抗感染、抑制胰液分泌，抑酸，止血，保护重要脏器等治疗；2016年10月12日-2016年10月14日查看患者考虑出血坏死性胰腺炎，病情危重，预后极差，循环不能稳定，需持续行床旁CRRT治疗并目前药物治疗；2016年10月13日夜间至2016年10月14日患者血压在大剂量血管活性药物的维持下仍维持在60-95/28-40mmHg，持续床旁CRRT治疗，反复告知患者家属患者病情危重且预后极差，家属表示理解，2016年10月14日12时患者家属表示要求放弃目前治疗，向上级医师及上级部门汇报后，上级部门请华西医院重症医学科专家会诊给予患者病情及预后评估；2016年10月14日13时后反复出现低血糖，给予对症处理；2016年10月14日17时华西医院专家来我院会诊，做以医疗指导，但鉴于患者家属治疗意愿不强烈，经请示医务科后暂时维持目前治疗措施；2016年10月14日19时患者心率降至105次/分左右，2016年10月14日20时患者仍呈昏迷状，血压在大剂量血管活性药物的维持下波动在50-60/23-37mmHg，脉氧饱和度不能测及，心率降至100次/分左右，呼吸呈叹气样呼吸，双瞳散大，形状不规则，光反射迟钝，告知患者家属，家属表示理解病情及预后；2016年10月14日21时患者心率降至97次/分，2016年10月14日22时06分心率骤降至54次/分，呈逸搏心律，动脉血压不能测及，双瞳散大，呈椭圆形，告知患者家属患者病情危重，家属拒绝心肺复苏术，反复给予静推肾上腺素，患者持续无自主循环恢复，瞳孔散大固定，颈动脉不能扪及，给予行床旁心电图检查，无心电活动，宣布临床死亡，死亡时间2016年10月14日22时27分，告知家属患者死亡，家属拒绝进一步尸检；死亡根本原因：急性重症胰腺炎。