主诉 病史

男,79岁.主 诉：咳嗽、咳痰半月。 现病史：患者于半月天前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性单声咳，偶咳少量黄白色粘痰，无刺激性呛咳，无咳血丝痰，无胸闷、气促，无发热，未予重视。1月前于外院行“白内障手术”时发现HIV抗体阳性，未行ART，1周前于我院门诊就诊查肾功能肌酐119 umol/l,今为进一步治疗来我院就诊，门诊以"AIDS"收入院。自发病以来，病人无头晕、头痛，无畏寒、寒战，无胸闷、气促、胸痛，无腹痛、腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无视物模糊、飞蚊症，无黑朦，无双下肢及颜面部浮肿，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重减轻，半月减轻2公斤，大便正常，小便正常。 2016年6月确证HIV抗体阳性，2016-6-30 我院门诊CD4计数 143 cells/ul，Th/Ts 0.32，2016-7-7开始予“3TC 0.15 qd+ABC+EFV”抗病毒治疗。 流行病学史：自诉10年前有无保护异性性行为史，否认静脉吸毒史，否认男男性行为史，无"肝炎"病人生活接触史，无输用血制品，少外出就餐，无鱼生进食史，无疫水接触史，无野外作业史，无病畜咬伤史。 既往史：否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于广州市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。 婚姻史：已婚已育，配偶及子女HIV抗体未查。 家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

查体 辅查

体温：36.0℃，脉搏：64次/分，呼吸：18次/分，血压：122/72mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔可见少量白色豆腐渣样物，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。 辅助检查：2016-7-8 1 心肌酶组+生化大组合：T Bili13.78umol/L；ALB36g/L；ALT17U/L；AST23U/L；Cr104umol/L；2016-7-8 1 血常规甲：WBC2.6110E9/L；HGB113.00G/L；PLT127.0010E9/L；B超：肝实质回声增粗。门脉及肝静脉血流未见异常。胆囊、脾脏、胰腺：未见异常。双肾：未见明显异常。双侧输尿管未见扩张。前列腺肥大。CT：1、双肺感染，右肺中叶、左肺上叶舌段及左肺下叶为著。2、主动脉及冠状动脉硬化。 　　

诊断 处理

初步诊断：1.AIDS C3(1) 肺部感染(2) 口腔念珠菌病2.慢性肾功能不全（CKD 3期）诊断计划：1.行血、尿、粪三大常规，肝肾功能、电解质、心肌酶谱、CRP、心电图等检查；2、行行胸部CT进一步明确肺病变部位、程度及性质。治疗计划：1.考虑患者肾功能欠佳，3TC已减量为0.15g qd，暂继续“3TC 0.15 qd+ABC+EFV”抗病毒治疗。2.针对肺部感染，留取痰/血标本作病原学检测，并经验性给予“大扶康0.15g qd”抗感染，必要时根据药敏调整治抗生素。3.考虑为AIDS患者，免疫功能低下，可予提高免疫力、前列地尔改善微循环。

随访 讨论

下一步治疗。