主诉 病史

作为人体抵御外界第一道防线的皮肤，免不了被各种虫蛇等咬伤。然而虫咬伤怎么会引起这个少见的红斑、脓疱皮肤病呢？我们来看一下这位不幸被蜜蜂蛰伤的老奶奶： 患者女，71岁，农民。躯干、四肢起红斑、脓疱伴发热4d就诊。 患者4d前被蜂蛰伤左眼睑，患者自行将蜂扯下并将蜂针取出。当时患者左眼睑红肿，无明显心慌、胸闷、胸痛，无发热、呕吐、腹泻。当时去当地私人诊所就诊，诊断不详，予以地塞米松10mg肌内注射、氯苯那敏口服等治疗1 d，第2天患者面部、颈部、躯干、四肢起大面积红斑，并迅速出现针头至粟米大脓疱，无明显自觉症状。发热，体温最高39.5℃，无明显咳嗽、咳痰、无呕吐、腹泻。查血常规示WBC 28.92×10^9/L，N 0.956，L 0.023，M 0.012。诊断“急性发疹性脓疱病”，并收住院治疗。 患者既往冠心病、房颤病史3年，一直服用复方丹参滴丸控制，近1个月否认其他用药史。否认其他疾病史。否认食物及药物过敏史。

查体 辅查

体格检查：患者神清，精神差，营养中等，表情痛苦，步人病房，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，HR132次/min，律不齐，房颤律，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。 皮肤科检查：左眼睑一约钱币大暗红色水肿性红斑，躯干、四肢泛发暗红色弥漫性红斑，其上可见密集粟米大脓疱，互不融合（图1），尼氏征阴性。 实验室及辅助检査：血常规WBC 15.33x10^9/L，N 0.691，L 0.284，凝血全套、尿常规、大便常规、抗溶血性链球菌素O、肝功能、肾功能、心肌酶谱、心肌酶等大致正常。 心电图：快心室率心房颤动，ST-T缺血型改变。血沉（ESR）66mm/1h（正常值<20mm/1h，以下同），C 反应蛋白（CRP）149.0mg/L(<5.0mg/L)，降钙素原0.53（<0.50）。 胸部X线正侧位片:慢性支气管炎表现；心影呈主动脉型。 脓疱内渗物细菌培养：未培检出细菌（需氧）。 血液培养：5d未养出细菌。 肥达反应：阴性。

诊断 处理

诊断：急性泛发性发疹性脓疱病。 治疗：予以糖皮质激素、抗感染（左氧氟沙星）（患者发热、人院时WBC总数及中性比升高，人院后查ESR、CRP升高，胸部X线片提示慢性支气管炎表现，不能完全排除并发呼吸道感染可能，遂予以左氧氟沙星抗感染治疗，第2天体温正常后予以停用）、抗组胺（氯苯那敏）、外用卤米松乳膏、硅油乳膏。 第2天患者体温恢复正常。 第5天躯干、四肢红斑明显消退、脓疱干润，呈领圈样脱屑，糖皮质激素予以减量。 第7天皮疹完全消退，病情痊愈出院。电话追访半年无复发。

随访 讨论

本文中提到两种疾病，先分别介绍一下急性泛发性发疹性脓疱病和蜂蛰伤： ▶急性泛发性发疹性脓疱病是个啥病？ 急性泛发性发疹性脓疱病（actue generalized exanthematous pustulosis，AGEP）是一种急性发热性药疹，特征是许多小的非毛囊性无菌脓疱，基底为大面积水肿性红斑。超过90%的AGEP发病由药物引起，主要是β-内酰胺类抗生素（如青霉素类、头孢类）及大环内酯类较为常见，其次为钙通道阻滞剂（特别是地尔硫䓬）与抗疟药。其次与病毒、接触汞剂等重金属有关。 现已发现与AGEP相关的病毒有EB病毒、柯萨奇病毒B4和A9、细小病毒B19、巨细胞病毒、乙肝病毒等。 ▶AGEP有些什么特征？ 本病具有下列5项临床特征： ①在水肿性红斑基础上密集非毛囊性小脓疱（直径<5mm），可伴紫癜及靶形损害； ②病变组织病理显示表皮内及角层下脓疱，同时可伴有真皮水肿、血管炎、血管周围嗜酸性粒细胞浸润或局灶性角质形成、细胞坏死等一项或多项变化； ③发热（体温>38℃）； ④外周血白细胞计数>7.0x10^9/L ⑤具有自限性，大多在15d内消退。 ▶蜜蜂咬伤怎么会出现AGEP？ 蜂毒是主要由蜜蜂工蜂毒腺分泌出来的带有芳香味易挥发的透明液体，蛰刺时由蛰针排出。主要含有蛋白质类、肽类、生物胺类及其他未知物质。已被确定的功能物质有溶血肽、蜂毒明肽、镇静肽、磷酸脂酶、透明质酸酶、乙酸异戊酯及近60种酶类。 本例患者具有以下特点： ①发疹前有明确的蜂蛰伤病史； ②在水肿性红斑基础上密集非毛囊性小脓疱； ③起脓疱后发热，血白细胞总数增高； ④在我科就诊前曾使用地塞米松、氯苯那敏，无其他用药史； ⑤脓液细菌培养阴性； ⑥糖皮质激素治疗敏感。 据此确诊为AGEP。患者既往曾被诊断冠心病、房颤病史3年，否认高血压病史，入院后连续监测血压正常，一直服用复方丹参滴丸控制。发病后遵医嘱停用复方丹参滴丸。因患者连续服用该药3年，且未更换品牌，故未考虑该药过敏。患者被蜂蛰伤后在当地私人诊所曾使用地塞米松10 mg，未能控制病情。主治医生曾怀疑地塞米松导致过敏反应，后在上级医师指导下确诊AGEP，认为应该继续予以糖皮质激素，并换用甲泼尼龙治疗，最终取得良好效果，并认为本例AGEP的发生可能和蜂蛰伤有密切联系。 蜜蜂虽小，还是不能掉以轻心啊。 参考文献： [1]程杨, 曹俊, 周小勇. 蜂蛰伤诱发急性泛发性发疹性脓疱病1例[J]. 临床皮肤科杂志, 2013, 42(11):681-682. [2]Jean Bologina, Joseph Jorizzo, Ronald P Rapini. Dermatology[M]. 朱学骏，孙建方，主译.北京：北京大学医学出版社.2011: 396. [3]Roujeau J C, Bioulac-Sage P, Bourseau C, et al. Acute generalized exanthematous pustulosis. Analysis of 63 cases.[J]. Archives of Dermatology, 1991, 127(9):1333-8.