主诉 病史

患者，男，77岁，因“大便习惯改变、便血2月”来院就诊。 病史：患者于2月前无明显诱因下开始出现大便次数及形状改变，大便次数增加，大便不成形，带少量血。无里急后重，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。于8月5日至我院行肠镜检查：距肛门25cm乙状结肠见不规则隆起性肿块，占全周，活检质硬，镜身不能通过；距肛门12cm直肠见不规则隆起性肿块，占2/3，活检质脆。结肠多发肿块（CA可能大）。自患病以来，患者无发热头痛，无恶心呕吐，无胸闷气急，无腹胀疼痛。现为进一步诊治，拟“乙结肠-直肠恶性肿瘤”收治入院。 患者发病以来，神志 清晰，精神可，胃纳可，解粘液血便，色暗红，小便如常，体重未见明显下降，睡眠好。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常。直肠指检（-）。未见其余特殊查体发现。 辅查：血常规：白细胞 4.0 *10^9/L ，血红蛋白 114 g/L ↓，中性细胞百分比 57.2 % 。肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP) 1.13 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 4.93 ng/mL ，前列腺特异抗原 0.362 ng/mL ，游离前列腺抗原 0.099 ng/mL ，fPSA/PSA 0.274 ，鳞状上皮细胞癌抗原 0.80 ug/L ，糖类抗原(CA125) 12.49 U/mL ，糖类抗原(CA153） 11.68 U/mL ，糖类抗原(CA199) 19.66 U/mL ，神经元特异烯醇化酶 11.11 ug/L ，糖类抗原(CA242) 9.49 IU/ml ，糖类抗原(CA50) 14.56 IU/ML 。粪便隐血：粪隐血转铁蛋白 弱阳性 P，粪隐血血红蛋白 阳性 P。肝肾功能，凝血未见异常。 上腹部CT：1.胆囊切除术后，肝内胆管及胆总管积气。2.左肾小囊肿。下腹部MRI：直肠肿瘤术前评估，DISTANCE评分：DIS（肿瘤下缘至肛门括约肌的距离）8.5cm；T（T分期）T3：肿瘤穿破固有肌层达浆膜下；A（肛管复合体情况,主要用于低位肿瘤的分期）：-；N（淋巴结分期N0:肠周转移性淋巴结）：N1；C（环状切缘情况）：- ；E（粘膜外血管侵犯情况）：- 。直肠肿瘤术前评估，请结合临床。

诊断 处理

术前诊断：乙结肠-直肠恶性肿瘤。 治疗：患者入院后完善相关检查，全麻下行腹腔镜直肠癌＋乙状结肠癌根治术。 腹腔镜腹腔探查：盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。直肠肿块上极在腹腹返折处以上，直径约６cm，质硬，未浸润至直肠浆膜层，乙状结肠肿块在直肠肿块近端１５ｃｍ处，大小约３cm，质中，未浸润至直肠浆膜层。行腔镜下乙状结肠癌＋直肠癌Dixon术。 术程顺利，术中出血少，未输血，标本及淋巴结送病理，病人安返。术后予对症治疗，恢复佳。术后病理： 1、（乙状结肠）：管状腺癌 II级，侵及全层达浆膜外脂肪组织。 2、（直肠）绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，癌变，侵及至粘膜下。 送检组织免疫酶标记结果：CK7（-），CK20（+），Villin（+），CDX-2（+），CEA（+），Ki-67（80%+），MLH1(+)，MSH2(+)，PMS2(+)，MSH6(+)。 ▉标本类型：乙状结肠切除标本,切除肠管全长18CM ▉肿瘤部位: 1、距一侧切缘1.5CM 距另一侧切缘12CM,大小4.5×4.5CM 2、距一侧切缘13.5CM 距另一侧切缘2CM,大小3×2.5CM ▉大体类型:1、溃疡局限型,肿瘤环绕肠壁：2/3周 2、隆起型，肿瘤环绕肠壁：1/2周 ▉组织学类型：1、管状腺癌 II级 2、绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，癌变 ▉浸润深度达:1、浆膜外组织 2、粘膜下 ▉淋巴管内癌浸润：（-）,血管内癌浸润：（-），神经周围癌浸润：（+） ▉切缘：上下切缘均未见癌浸润 ▉区域淋巴结： 以下均未见癌转移: 肠系膜LN 0/12枚，另见癌结节 ▉淋巴结免疫反应状态：SH（+）,PH（+）,GH（+） ▉癌周间质反应：淋巴细胞，浆细胞，组织细胞反应（+），纤维组织增生反应（+） ▉非肿瘤区病变：粘膜慢性炎症 对KRAS/NRAS/PIK3CA/BRAF基因联合突变检测(ARMS法)分析结果： KRAS Exon-2、KRAS Exon-3、KRAS Exon-4、NRAS Exon-2、NRAS Exon-3、NRAS Exon-4、PIK3CA Exon-20、BRAF Exon-15基因未见突变，呈野生型。 术后诊断：乙状结肠癌（管状腺癌 II级）T4aN0M0， IIB期。 直肠癌（绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，癌变）T1N0M0，I期。

随访 讨论

随访：患者自述无明显恶心、呕吐等不适，一般情况良好。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。伤口愈合佳。 讨论：此患者术后诊断为乙状结肠癌（管状腺癌 II级）T4aN0M0， IIB期。直肠癌（绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，癌变）T1N0M0，I期。 多原发大肠癌又称大肠重复癌，系指在同一患者大肠内发生多个不相连续的原发性恶性肿瘤，可同时发生，也可异时发生。多原发大肠癌不同于大肠癌的转移、复发或晚期癌，其预后较好，应采取积极治疗。手术切除范围应根据癌肿部位、范围、间距、病理类型，Dukes分期，伴发腺瘤的多少与分布，有无并发症，有否家族遗传史，病人的全身状况，肿瘤能否根治切除及术后的生活质量等综合考虑，选择术式。对几个相邻的原癌，如能按规范化的根治性手术一次切除，就不必作次全切或全结肠切除，如伴有散在、多发腺瘤或有家族遗传史以次全或全结肠切除为宜。另对带蒂腺瘤仅有区域性腺上皮癌变的异时癌也可作局部切除。相邻肠段或属同一手术切除范围内的多原发大肠癌，均按规范化的大肠癌根治术一次切除，相距较远者采用分段切除，本组例3完成直肠癌根治术后又同时作右半结肠切除。大肠癌患者手术时，在手术结束前应常规切开标本检查，如发现多个癌灶应根据其部位和分布，重新决定手术范围。同时性多原发大肠癌根治性手术的效果与大肠单癌行根治性手术的效果相似，治疗 原则是根治性切除手术。