主诉 病史

有一些原发疾病是内科疾病的患者，有时会“走错”科室来到皮肤科就诊。今天我们回顾的就是这样一位特殊的患者： 患者男性，48岁。双胫前浮肿伴结节斑块6月。 1年前，患者无明显诱因出现心悸、失眠、多汗、易饥、多食、消瘦，体重减轻6kg，就诊于当地医院，诊断为“甲状腺功能亢进”，给予“他巴唑 10 mg，3/d”治疗6月后，上述症状好转，但双下肢胫前皮肤逐渐出现粉色质硬小结节，并逐渐融合成片。 9个月前，复查甲状腺功能提示TT3、TT4、FT3、FT4、TSH下降明显，促甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体升高，诊断为“甲状腺功能减退”，给予“左甲状腺素钠片，12.5 ug，口服，1/d”治疗，后将左甲状腺素钠片逐渐加量至100ug，口服，1/d。双下肢胫前浮肿症状加重，双眼逐渐出现突眼症状，眼睑浮肿明显，伴迎风流泪，酸涩感，怕冷，记忆力减退。就诊后，以“甲状腺机能减退、胫前粘液性水肿”收治。

查体 辅查

体格检查：发育正常，营养良好，双眼明显突出，眼睑浮肿，甲状腺无肿大； 体温36°C，心率82/min，呼吸18/min，血压120/80mmHg（1 mmHg = 0.133kPa），心肺未闻及明显异常杂音，双手无明显颤抖。双下肢胫前髌骨下部可见对称性淡紫粉色斑块约13 cm×26cm，边界清楚，由多个丘疹结节融合而成的非凹陷性水肿斑块，质地硬，表面附有散在毛发，呈凹凸不平橘皮样外观（图1）。 甲状腺彩超：双侧甲状腺弥漫性病变，考虑甲状腺功能减退； 皮肤病理诊断：AB/PAS染色AB（+），（下肢）皮肤组织，上皮下间质疏松、水肿，粘液样变性（图2~6)。

诊断 处理

诊断：胫前粘液性水肿 治疗：采用左甲状腺素钠100ug口服 1次/d，同时辅以小剂量激素强的松10 mg 口服3次/d，皮肤外用曲咪新乳膏，配合口服依巴斯汀片10mg 1次/晚，同时配以左氧氟沙星滴眼液点眼3/d。 治疗1周后，双眼睑浮肿减轻，胫前浮肿皮肤硬度降低，皮疹呈逐渐消退趋势，嘱其继续服药，每3周门诊复诊。 复诊时，其下肢浮肿明显减轻，皮疹明显消退。

随访 讨论

▶胫前粘液水肿简要回顾 胫前粘液水肿（Pretibial myxedema,PM）又称为局限性黏液水肿，是发生于胫骨前及足背部的浸润性皮肤病变，常发生于甲状腺机能亢进症（Graves 病）。其与突眼及杵状指共同称为Graves病的甲状腺外表现。另外，少数还可以发生于桥本甲状腺炎。PM可见于4. 3%的Graves病患者，在伴有眼病的Graves病患者中，其患病率达15%。 ▶PM皮损有何特点？ 皮损通常出现在胫前及足背，也可见于面部、肩部、上肢、手、踝部及创伤和瘢痕处。皮损形态不一，双侧出现但不对称，可表现为圆形或卵圆形坚实水肿性斑块或结节，压之无凹陷，可呈正常皮色、淡红或棕色。 ▶甲状腺疾病为何胫前会出现皮损？ 本病的发病机理尚不清楚，但近年来研究表明，本病更倾向于自身免疫性疾病。研究发现，胫前粘液性水肿皮损中存在促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）受体，患者体内存在的TSH受体抗体对皮损中的TSH抗体可能产生攻击效应，从而引发免疫损害。TSH受体作为自身抗原，通过激活T淋巴细胞，使成纤维细胞增生，产生过多的糖蛋白和透明质酸，进而发生粘液性水肿。 ▶PM如何分型？ 临床上PM可分为三型： ① 局限型：胫前和趾骨部发生大小不等的结节。 ② 弥漫型：胫前和足部见弥漫坚硬的非凹陷性水肿斑块。 ③象皮病型：弥漫坚硬非凹陷性水肿斑块，同时伴有结节。 本例患者胫前粘液性水肿属于象皮病型。 ▶PM如何治疗？ 大多数轻症PM患者不需治疗，可在几年之后完全及部分缓解，而对于中重度患者症状明显如穿鞋困难、瘙痒等则需要治疗。因该病病因及发病机制尚未完全明了，所以目前尚无特效的治疗方法。 皮质类固醇可抑制成纤维细胞的增生从而减少粘蛋白的沉积，使皮损好转。文献报道多采用曲安奈德 治疗PM，但治疗周期较长且愈后容易复发。 国外有位叫Frisch的医生采用倍他米松治疗PM，具体方法是每周皮损内注射倍他米松后使用氟轻松乳膏封包，2 个月后取得满意疗效；国内也另有医生采用复方倍他米松注射液局部皮下注射，每半个月治疗一次，大多数患者2个月内缓解。 人体是一个整体，打破学科边界的意识也许会让你走得更远。 参考文献： [1]李文文, 李洪霞, 于艳,等. 胫前粘液性水肿1例[J]. 中国实验诊断学, 2013, 17(12):2275-2276. [2]Teixeira P F, Reuters V S, Ferreira M M, et al. Treatment of subclinical hypothyroidism reduces atherogenic lipid levels in a placebo-controlled double-blind clinical trial.[J]. Hormone & Metabolic Research, 2007, 40(1):50-5. [3]罗晓红, 牛小娟, 徐进. 典型胫前粘液性水肿1例[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(19):851-852.