主诉 病史

女，43岁3月，因“腰3椎骨折脱位伴不全马尾神经损伤术后1月，伴伤口渗出10天”入院。其主要病史特点如下： 1、中年，女性；起病急，病程长。 2、以腰背部伤口渗出为主要症状。 3、良好，既往有“2型糖尿病”8月，具体用药不详，控制情况不详。，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，否认手术史。

查体 辅查

查体：T：36.8℃，P：124次/分，R：20次/分，BP：148/103mmHg。神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜{是否黄染}，全身浅表淋巴结未见肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，下腹部可见膀胱造瘘管，引流通畅。无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。双下肢无水肿。专科情况：视：脊柱外观未见明显畸形，腰背部可见一长约20厘米的皮肤切口瘢痕，周围红肿，有4个窦道形成，大量褐色脓性浑浊液体流出，挤压伤口可见部分血凝块流出。触：腰背部伤口周围压痛明显，鞍区感觉减退，双膝关节以下痛触觉消失，双侧足背动脉搏动良好，末梢血运可。动量：双上肢握拳、屈肘肌力5级，感觉正常。双下肢屈髋肌力约3级，伸膝肌力约1级，踝背伸及踇背伸肌力0级。双下肢腱反射消失，病理征（-），肛门括约肌松弛。 、辅助检查：伤口分泌物涂片：查见少G-杆菌。降钙素原 0.16 ng/ml，C-反应蛋白 42.40 mg/L，血沉 70.0 mm/h。血常规白细胞及分类正常。 X片：腰椎骨折脱位内固定术后，内固定在位，脊柱序列尚可。骶椎骨折，后方骶管、右侧骶骨翼及邻近骶孔受累；双侧耻骨上下支骨折，右侧髋臼骨折。双侧骶髂关节片见片状高密度影。。

诊断 处理

初步诊断：1、腰3椎骨折脱位伴不全马尾神经损伤术后伤口感染。2、骨盆陈旧性骨折。3、双侧骶髂关节炎。4、2型糖尿病。 全麻下行腰部伤口扩创＋闭式引流持续冲洗术，术后予以抗感染、营养支持、监测控制血糖、对症处理，并行伤口持续冲洗。

随访 讨论

急诊在全麻下行腰部伤口扩创＋闭式引流持续冲洗术，术后予以抗感染、营养支持、监测控制血糖、对症处理，并行伤口持续冲洗。目前患者精神食欲尚可，伤口愈合较好，昨日已拆线，伤口冲洗管及引流管通畅固定，引流液仍有少许浑浊物。其三餐后血糖控制尚可。上肢握拳、屈肘肌力5级，感觉正常。双下肢屈髋肌力约3级，伸膝肌力约1级，踝背伸及踇背伸肌力0级，鞍区感觉减退，双膝关节以下痛触觉消失，双侧足背动脉搏动良好，末梢血运可。