主诉 病史

主诉：间断胸闷、气短30年，加重5月。 现病史：患者自诉于30年前无明显原因出现胸闷、气短，偶伴胸痛，呈针扎样痛，无肩背部及左上肢放射痛，一直未予重视及系统诊治。1年前患者自诉无明显原因出现胸闷、气短再发，偶伴胸痛，呈针扎样痛，无肩背部及左上肢放射痛，遂于“步长医院”住院治疗，给予对症支持治疗（具体用药不详），后患者病情好转出院。患者诉出院后服用“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、倍它乐克”等药物病情尚平稳。以剧烈活动、劳累后易发，自诉休息或含服“速效救心丸”可缓解。5月前患者自诉无明显原因出现胸闷、气短较前加重，偶伴胸痛，呈针扎样痛，伴心慌，头晕，偶伴咳嗽、咯痰，痰粘色白，腹胀，左侧腰痛，无头痛，无夜间阵发性呼吸困难，无黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无腹痛，无耳鸣、耳聋，今为求中西医结合进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”之诊断收住入院。入院症见：间断胸闷、气短，偶伴胸痛，心慌，头晕，偶伴咳嗽、咯痰，痰粘色白，腹胀，左侧腰痛，纳差，眠尚可，大便干，小便频。

查体 辅查

望闻切诊：神志清楚，精神可，表情自然，面色红润，形体适中，行动自如。言语清晰，气息可，无异常气味闻及。毛发分布均匀，肤色无异常。舌暗红，苔白厚腻，舌体大小适中，舌边齿痕，活动自如，舌下瘀斑，脉弦细。头颅大小形态正常，目窠无塌陷，白睛无发黄，鼻翼无煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘和生疮，牙齿排列整齐。咽部色泽淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤。胸部对称，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露，腹部可见手术瘢痕。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，爪甲不华。大便干，小便频。 查体：T：36.1℃ P：72次/分 R：20次/分 Bp：10440/6990mmHg老年男性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，形体适中，步入病室，行动自如，查体合作，对答尚切题。全身皮肤及粘膜、巩膜未见黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无苍白，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻窦无压痛，两侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界叩诊无扩大，心率72次/分，律齐，心音可，A2〉P2，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，4-5次/分，下腹部可见长约6cm的手术瘢痕。脊柱四肢关节无畸形，双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。外生殖器及肛门未查。 辅助检查：血细胞分析+五分类:淋巴细胞比率13.42%↓、中性细胞比率75.11%↑、淋巴细胞数0.77*10^9/L↓、红细胞4.05*10^12/L↓、血红蛋白119.00g/L↓、红细胞压积35.60%↓。Pro-BNP:1513.00pg/ml。电解质:钾测定 3.61mmol/L、镁测定 1.16mmol/L↑。 心电图示：窦性心律，ST段下移，RV3-RV5呈“QS”型。

诊断 处理

中医诊断：胸痹 痰瘀互结 西医诊断：1、冠心病 心绞痛 心功能III级 中医治疗方案：中医治疗以“化痰宣痹、活血化瘀”为法。 西医治疗方案：西医治疗以抗血小板聚集、调脂、抑酸、降压、抗感染、补钾、改善心肌供血等对应支持治疗。患者相关检查提示肾脏肿瘤及肺转移的可能，告知患者家属，患者家属要求出院，于专科医院就诊，请示上级医师后，同意患者出院。

随访 讨论

随访：低盐低脂饮食，慎起居，避风寒，畅情志。 诊疗计划： 1、按中医内科“胸痹”常规护理，II级护理。 2、低盐低脂饮食，避风寒、慎起居、畅情志。 3、入院后查血常规、肝功、血糖、血脂、肾功、电解质、血凝系列、心肌酶谱、pBNp、高敏肌钙蛋白T测定、尿常规、粪常规等检查。行心电图、胸片等各项检杳，以协助进—步诊治。 4、西医治疗以抗血小板聚集、调脂、抑酸、降压、抗感染、补钾、改善心肌供血等对症支持治疔，口服拜阿司匹林肠溶片以抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片以调脂，雷贝拉唑肠溶胶囊保护胃粘膜，苯磺酸左旋氨氣地平片降压，单硝酸异山梨酯片以扩管，患者血钾稍偏低，给予口服补钾，依据西医流行病学经验选用头孢地嗪钠抗感染治疗，注射用果糖二磷酸钠以营养心肌等对症治疗为主。 5、中以“化痰宣痹、活血化瘀”为法，给予口服苏黄止咳胶囊以疏风止咳，静滴丹参多酚酸盐注射液以活血化瘀，中药熏洗、隔物灸法以活血通络，中药汤剂暂未予。