主诉 病史

81岁男性，因“昏迷22小时”急诊入院。 患者于入院前22小时被家属发现呼之不应，无呕吐、无四肢抽搐，未发现大小便失禁情况，家属以为患者深度睡眠，未予重视，3小时后仍呼之不应，发现“艾司唑仑”少了14片，遂急送往我院急诊科，考虑与安眠药物中毒有关，予心电监护、吸氧，并急查血糖5.2mmol/L，头CT未见出血，予“纳洛酮”促醒，长春西汀等改善循环治疗，意识障碍程度较前稍减轻，偶有短暂清醒，建议收入ICU治疗，家属拒绝，为求进一步诊治收入神经内科。起病前意识清醒、交流正常，自主饮食、小便正常。 既往史：高血压病30多年，长期服拜新同控制；14年前颈部外伤手术史，第四颈椎置入钢板；有肝破裂手术及输血史，发现双肾囊肿1年；失眠、焦虑多年，长期服安眠药。长期便秘，纳差，消瘦，四肢无力，多次就诊予补钾治疗。否认“糖尿病、肝炎、结核”等传染病病史，未发现食物药物过敏史，预防接种史不详。

查体 辅查

入院查体：T 36.3℃ P 68次/分 R 19次/分 BP 177/95mmHg，格拉斯哥评分：5分。营养差，消瘦，气道通畅，口腔无分泌物，咽红，两侧扁桃体无肿大。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心率 68次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：中度昏迷，压眶可见双下肢轻微屈曲，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm,对光反射迟钝，高级智能无法查，两眼球活动无法查，两侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌无法查，颈软，四肢肌力无法查，四肢肌张力低，腱反射稍减弱，病理征未引出，共济征无法查，感觉系统无法查，克氏征、布氏症无法查。 辅助检查：头CT：双侧基底节区多发腔梗，脑萎缩。肾功能：肌酐127.2umol/L，钠：151mmol/L，D-二聚体：2.5mg/L，血常规、凝血常规、肝功能、CRP均正常。

诊断 处理

初步诊断：1.昏迷查因：（1）镇静类药物中毒？（2）急性脑梗死？（3）脑出血？2.高血压病；3、多发腔隙性脑梗塞；4、脑萎缩；5、颈椎钢板置入术后；6、肝破裂术后；7、双肾囊肿；8、肺部感染 入院后予告病危，低流量吸氧，心电监护；醒脑静促醒，兰索拉唑抑酸护胃、血栓通、长春西汀脑保护治疗。请肾内科及ICU会诊，肾内科建议：1、补液、利尿促毒物排；2、降压、维持血压稳定，注意呼吸情况；3、若无改善可考虑血液净化治疗（服药时间近24小时）。家属要求不做透析治疗。ICU会诊意见：建议1.目前患者昏迷原因不清，如患者家属同意可转ICU监护治疗；2.建议试用氟马西尼对抗艾司唑仑的作用，建议血液透析治疗。完善辅助检查，血常规WBC 12.02*10~9/L，NE# 10.59*10~9/L，NE% 88.09%，LY# 0.83*10~9/L，LY% 6.89%，RBC 3.94*10~12/L，HGB 111g/L，HCT 34.8%。尿常规和镜检：NIT 2+，GLU +-，WBC -，BLD 2+，PRO 1+，RBC 4-6个/HP，WBC -个/HP。肝酶、心肌酶、肾功能、血糖、凝血功能、肌钙蛋白、血脂、同型半胱氨酸、肿瘤五项均正常。BNP 122pg/ml。CRP 71.00mg/L。离子4项 K 3.19mmol/L，Ca 2.04mmol/L。肝代谢组合 TP 62.1g/L，ALB 31.9g/L。复查尿常规和镜检：NIT +，GLU +-，WBC +2，BLD +3，PRO +1，RBC 2+个/HP，WBC 4-6个/HP。复查血常规：WBC 12.80*10~9/L，NE% 85.28%，RBC 3.64*10~12/L，HGB 103g/L，HCT 31.7%。

随访 讨论

16小时后意识好转，呼之能应，能听懂他人讲话并简单示意，不能讲话，查体：格拉斯哥评分13分，P 78次/分 BP 155/76mmHg，血氧饱和度98%，营养差，消瘦，皮肤湿冷。心率 78次/分，律齐，未闻及病理性杂音。咽红，两侧扁桃体无肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。神经系统检查：嗜睡，左侧瞳孔直径3mm,右侧2.5mm,对光反射均灵敏，定向力、理解力部分恢复，两眼球活动不配合，两侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力不配合，四肢肌张力低，腱反射对称，病理征未引出，共济征无法查，克氏征、布氏症阴性。患者神志明显好转，考虑与血中镇静药物浓度降低有关。患者入院后持续低热，加强抗感染治疗，并除外心源性肺水肿。加强翻身拍背促排痰，密切观察生命体征，必要时辅助呼吸纠正呼吸衰竭。加强看护，观察情绪变化，防止意外发生。