昏迷的痛风患者-医联

主诉病史

主诉：反复关节疼痛10余年，再发半月。现病史：患者10余年前开始出现关节疼痛，当地医院诊断为“痛风性关节炎”，起初以双足关节为主，逐渐蔓延至全身其他关节：膝关节、腕关节、肘关节等。10年来关节疼痛反复发作。半月前，患者进食“海鱼”后开始出现左侧膝关节疼痛，疼痛明显，影响患者活动，遂到当地医院就诊，予“止痛”等对症处理后无明显好转，并逐渐出现双踝关节、右腕关节、右肘关节、右膝关节疼痛。1天前，患者无明显诱因下开始出现发热，体温最高39.7摄氏度，伴有头晕头痛，偶有咳嗽，无痰，无伴发热、咽痛、胸闷、腹泻等不适，到我院急诊，为求系统诊治，由急诊拟“痛风性关节炎”收治入院。入院症见：患者神清，精神萎靡，发热，头晕头痛，多关节红肿疼痛，无寒战，无气促，无腹痛，胃纳睡眠欠佳，发热以来大小便失禁。既往史：高血压病史10余年，曾测最高血压200/90mmHg，现规律服药治疗（具体不详），自诉血压控制可；糖尿病病史10年，现规律服药治疗（具体不详），自诉血糖控制可；3月前因“腹痛”我院就诊，检查发现十二指肠溃疡（A1），予对症治疗，现无明显不适。多年前因“石灰”入眼导致眼部受伤，现双侧瞳孔不等大。

查体辅查

听诊双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在湿罗音，以左下肺明显。心脏、腹部查体未见明显异常。右腕关节、双踝关节红肿，肤温增高，触痛明显，双膝关节肤温增高，以上关节均活动受限，余四肢活动自如，肌力及肌张力正常。 2015-11-06我院急诊查：血常规：白细胞总数:WBC 21.64x10^9/L，红细胞总数:RBC 3.53x10^12/L，血红蛋白浓度:HGB 92g/L，粒细胞百分数:%NEUT 79.4%，粒细胞绝对值:#NEUT 17.19x10^9/L，风湿三项：C反应蛋白:CRP 141.7mg/L；肝功能+肾功能+电解质+血糖：白蛋白:ALB 33.7g/L，葡萄糖:GLU 6.28mmol/L，钠:Na 129.70mmol/L，氯:Cl 84.00mmol/L。颅脑CT: 1、考虑双侧丘脑、辐射冠区陈旧性腔隙性脑梗塞。 2、轻度脑萎缩、脑动脉硬化。必要时MRI进一步检查。

诊断处理

西医：1.痛风性关节炎 2.发热查因：肺部感染？关节炎？ 3.2型糖尿病 4.高血压病3级很高危组 5.十二指肠溃疡 6.腔隙性脑梗死 7.脑萎缩治疗上予抗痛风、抗感染、胰岛素泵降糖、降压、护胃、激素抗炎止痛及对症支持等治疗。入院当日晚上，患者出现嗜睡，呼之不应，强力压眶或刺激关节疼痛处可苏醒，左瞳孔直径2mm，右瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，四肢活动可，肌力检查不配合，病理征未引出。血压140/80mmHg，心率89次/分，血糖13.0ml，血氧93%，体温37.0℃，出汗多。请脑病科医生会诊后意见：完善头部CT或MR检查，控制感染，纠正水电解质失衡。结合患者低钠低氯血症，予补充钠、氯，并继续补液。心电监护及低流量吸氧，监测生命体征。次日患者神清，精神渐佳，无发热，多关节红肿疼痛较前缓解，无寒战，无气促，无腹痛，胃纳睡眠欠佳，大小便失禁。心电监护：血氧饱和度98%，心率99次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmhg。体温36.3℃。辅助检查：降钙素原:PCT 0.50ng/ml；血常规：白细胞总数:WBC 18.92×10^9/L，血红蛋白浓度:HGB 85g/L，血小板总数:PLT 55×10^9/L，快速C-反应蛋白:CRP >200mg/L；尿常规：蛋白(PRO): 2+，余无明显异常；肝肾功能电解质：白蛋白:ALB 31.8g/L，氯:Cl 88.40mmol/L，尿素:Urea 9.10mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇:HDL 0.58mmol/L，尿酸:UA 318μmol/L。床边胸片: 主动脉硬化，心影增大，请结合临床。胸部CT平扫示: 1、双肺纹理增多。2、心脏增大，主动脉及冠状动脉硬化。心包少量积液。建议心脏彩超检查。3、双侧胸腔少量积液。经治疗后患者关节疼痛消失，无发热恶寒，大小便正常。复查血常规、降钙素原、CRP基本恢复正常，血糖血压控制可，予办理出院。

随访讨论

患者出现意识模糊，考虑脓毒血症引起，抗生素该如何选择？患者关节明显疼痛，此种情况可以用激素吗？