主诉 病史

患者，男，58岁，因“腹部胀痛1天。”由门诊拟“腹痛查因：急性胰腺炎？”收入院。 1.病史：中年男患者。肾结石、脂肪肝、冠心病病史。 2.发病特点：患者今日饱餐后约于9:30出现脐周胀痛不适，呈持续性，无腰背部放射痛，无恶心呕吐，无发热恶寒，无腹泻，遂至广东药科大学附属第三医院就诊，查腹部立位片未见明显异常，予口服盐酸左氧氟沙星片、多潘立酮片、酚酞片等对症治疗后，症状无明显缓解。遂于17:27来我院急诊就诊，予全腹CT检查示：1.考虑十二指肠降段炎症性病变，肿瘤性病变未排，鉴别胰腺炎，请结合临床及实验室检查、补增强进一步检查。肝肿大，脂肪肝。2.双肾小结石可能，前列腺钙化。为求进一步诊治，急诊以"腹痛查因：急性胰腺炎？"收入院。入院症见：患者神清，精神一般，痛苦面容，脐周持续性胀痛，无腰背部放射痛，无恶心呕吐，无发热恶寒，无腹泻，无头晕头痛、咳嗽咳痰、胸闷心悸等不适，口干，无口苦，发病后未进食，眠差，小便正常，大便未解。近3月体重下降约4Kg。 3.入院症见：患者神清，精神一般，痛苦面容，脐周持续性胀痛，无腰背部放射痛，无恶心呕吐，无发热恶寒，无腹泻，无头晕头痛、咳嗽咳痰、胸闷心悸等不适，口干，无口苦，发病后未进食，眠差，小便正常，大便未解。近3月体重下降约4Kg。 4.2016-7-24我院全腹CT示：1.考虑十二指肠降段炎症性病变，肿瘤性病变未排，鉴别胰腺炎，请结合临床及实验室检查、补增强进一步检查。肝肿大，脂肪肝。2.双肾小结石可能。前列腺钙化。

查体 辅查

入院体征：体温：36.6℃，脉搏：82次/分，呼吸：18次/分，血压：157/100mmHg。急性面容，表情痛苦，心肺听诊未见明显异常，腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，腹肌稍紧张，全腹压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征可疑阳性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音亢进，8次/分。 血分析：白细胞总数17.51E+9/L、中性粒细胞总数15.79E+9/L、中性粒细胞百分数90.2%、淋巴细胞总数0.23E+9/L、淋巴细胞百分数1.3%，凝血四项：血浆凝血酶原时间9.4秒、国际标准化比率0.77，生化八项： 钠130.2mmol/L、氯90.8mmol/L、总二氧化碳21.3mmol/L、葡萄糖14.53mmol/L、阴离子间隙18.1mmol/L，血淀粉酶89U/L，生化全套：糖化白蛋白25.6%、转铁蛋白饱和度9.3%、血清铁5.4μmol/L、钠134.0mmol/L、氯94.5mmol/L、肌酐56μmol/L、葡萄糖16.53mmol/L、γ-谷氨酰转肽酶77U/L、总胆固醇7.09mmol/L、甘油三酯11.89mmo/L、乳酸脱氢酶261U/L、α-羟丁酸脱氢酶217U/L、果糖胺430μmol/L，C-反应蛋白88.0mg/L，尿组合：尿葡萄糖3+、尿酮体2+，降钙素原、感染四项、相关抗原五项正常。入院后多次查血淀粉酶均正常。25/7胸片：心肺膈未见异常X线征象。25/7心电图：窦性心律，陈旧性前间壁心肌梗死。胃镜检查：慢性浅表性胃炎。 入院3天后行腹部增强CT检查：1、右侧腹膜后广泛蜂窝织炎，十二指肠水肿；胰腺及阑尾未见明显异常，盲升结肠淤积；建议抗感染治疗后复查。2、轻中度脂肪肝，右肾小囊肿。

诊断 处理

1.急性腹膜 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性前间壁心肌梗死 3.脂肪肝 4.肾结石(双肾) 5.血脂异常 治疗：禁食、胃肠减压，予甲磺酸左氧氟沙星联合奥硝唑抗感染，艾司奥美拉唑钠制酸护胃等对症处理及营养支持治疗。 治疗后血液分析：白细胞总数9.60E+9/L、中性粒细胞总数5.99E+9/L、淋巴细胞总数2.60E+9/L、血红蛋白量151g/L、血小板总数503E+9/L；C-反应蛋白25.6mg/L。 患者腹痛情况消失，症状缓解，拟复查腹部CT，若炎症消失可予以出院。

随访 讨论

患者入院时考虑急性胰腺炎，但血淀粉酶及腹部增强CT均不支持，患者的治疗方法也是予胃肠减压、禁食，抗感染等治疗，患者现也不确定是何处的炎症引发的腹膜炎，请各位同行指点。