主诉 病史

70岁女患，由于持续高烧9天，就诊于该院的微生物学和传染病科。入院前7天患者病情已发展为咽喉痛，高热达40℃左右，为了缓解症状，患者使用了解热剂和克拉霉素，但症状未得到缓解。

查体 辅查

患者血压120/70mmHg，脉搏104次/分，呼吸24次/分，轻度巩膜黄疸，右侧基底肺无呼吸音。左侧颈部有一直径为4cm的肿块，左胸锁乳突肌周围区域柔软，颌下及颈前淋巴结明显可见。腹部检查未发现异常，体温仍为39.5℃。使用亚胺培南/甲硝唑进行经验性抗生素治疗。 化验结果显示，除以下值外，红细胞沉降率也有升高为96mm/h：白细胞计数24×103mm−3；多形核白细胞计数19.2×103 mm−3（60%的中性粒细胞波段）；单核细胞计数1.2×103mm−3；淋巴细胞计数3.6×103mm−3；血红蛋白10.2 g/dl；血细胞比容32％；血小板计数54×109 L-1；直接Coombs试验结果；血液尿素氮68 mg/dl；和肌酸酐1.2 g/dl；抗人球蛋白试验结果为阳性；血尿素氮68 mg/dl；肌酸酐1.2 mg/dl。未检测出免疫球蛋白（Ig）M、病毒衣壳抗原IgG抗体和抗巨细胞病毒IgM抗体。另外，氨基转移酶和γ-谷氨酰转移酶水平略有升高，而直接胆红素为2.1 mg/dl，共3.2 mg/dl。 颈部双功能超声和计算机断层扫描（CT）显示，左侧颈内静脉内存在一血栓，并且中心有一个含有空气的甲状腺囊肿。

诊断 处理

结合以上症状，主治医生怀疑其受到了厌氧细菌的感染。通过胸部X线和CT还发现，右侧存在伴最小间质浸润的胸腔积液。腹部CT显示其肝脏右叶有一脓肿，大小为2×2×1 cm3。而血培养呈阴性，可能是长期使用光谱抗生素的结果。在接下来的48小时里，患者的病情恶化，发烧症状加重，血压降至100/50 mmHg，心动高达104次/min。因此，将其转至普外科进行肺叶切除与甲状腺脓肿引流治疗。 组织学检查发现患者存在炎症细胞与正常的甲状腺细胞，但未发现恶性细胞。治疗后72h内，患者恢复并退热；随后几天里，甲状腺脓肿消退，肝功能恢复正常，没有再出现胸腔积液。另外，超声检查还发现肝脓肿消退。入院22天后，患者办理了出院手续。

随访 讨论

勒米埃综合征以法国细菌学家名命名，是指并发血栓性静脉炎和后心绞痛性脓毒症的口咽感染，常见于年轻人。口咽区的局部急性感染会渗透延伸到颈内静脉鞘中。化脓性血栓静脉炎通过脓毒性栓子转移扩散至肺（95％）、关节、肝、肾、腹膜，以及转移几率较小的脑膜、心脏、骨骼、皮肤和甲状腺中。本病例中，该病侵犯了甲状腺和肝脏这两个独立的器官。 诊断结果通常基于细菌和放射性检查的临床表现。检查中，反复血培养呈阴性，可能是长期使用抗生素的结果。胸部X射线和CT扫描显示存在浸润，往往这种浸润会伴有肺部气蚀和胸膜液，或者是有时的气胸现象。另外，CT和造影也已证实本例患者存在胸腔积液。 解剖学中，将颅内甲状腺通过甲状腺静脉进行引流，直接引流到头臂静脉。基于本例患者的脓肿在甲状腺左叶的事实，医生对腺体静脉和淋巴引流进行了假设，假设其心绞痛性脓毒症是通过宫颈静脉从口咽区蔓延至胸部的。 在本病例中，对比度增强的颈部CT扫描和双功能超声是揭露静脉血栓形成，以及脓肿形成的首选方法（见图1、图2）。『图1：通过CT扫描观察到患者颈内静脉血栓和甲状腺左叶脓肿』『图2：复式超声显示由于厌氧菌感染左侧甲状腺叶出现脓肿并含有气泡』此外，CT扫描还为确定脓肿及其与周围组织的关系提供了额外的帮助，特别在手术引流中，CT扫描时是必要的。 虽然生物体不能通过血样培养得到，但是坏死梭杆菌仍与勒米埃综合征相关，且为最常见的病原体。治疗过程中，需强制对患者静脉注射大剂量厌氧性抗生素，通常会使用青霉素加甲硝唑。对于本例患者，施用亚胺培南/甲硝唑组合2周后，并继续联合施用青霉素3周。抗生素开始治疗后，临床症状改善频频放缓，并且在某些病例的治疗初期可观察到新出现且隐约可见的脓肿。入院第一天，诊断该病例存在由感染性栓塞引发的肝脓肿。 抗生素时代前期，迅速并可靠地诊断出勒米埃综合征十分独特。且在微生物实验室提供了一个确定的结果前，通过该临床特性即可做出诊断。然而，诊断该综合征仍需根据临床表现，尽管这种情况十分罕见，但当一位有过口咽感染史的健康成年人出现急性脓毒症时，应考虑其患有该综合征。综上所述，勒米埃氏综合征是一种罕见且预后良好，但如果治疗不当有可能会危及生命的疾病。 病例源：Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2004) 23: 570–572