主诉 病史

患者男，30岁，建筑工人。主因“发热伴皮疹20 d”于2014年6月3日入院。入院前20 d无诱因出现发热，体温最高39.4℃，2 d后出现双下肢肌肉疼痛伴皮疹，皮疹逐渐演变成环形，并迅速扩散到躯干四肢，在当地医院就诊查血白细胞10．83×109／L，中性0.919，给予头孢他定、左氧氟沙星等治疗后效果欠佳，给予琥珀酸氢化可的松300 mg/d后患者体温降至正常，皮疹明显消退。7 d后停用琥珀酸氢化可的松，患者再次出现发热，同时腹部、双手及下肢新发皮疹来我院。既往患者反复口腔溃疡、脱发，否认光过敏、关节肿痛、雷诺现象等症状。

查体 辅查

入院体检：体温38.6。C，脉搏90次／min，呼吸22次／min，血压120／80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。双下肢可见多发散在环形红斑，轻触痛，压之可褪色，皮疹中央为正常皮肤。浅表淋巴结无肿大，心、肺听诊未发现异常，腹软、无压痛，肝脾未触及，腓肠肌轻压痛，四肢关节无肿痛。 完善相关实验室检查：血白细胞11.87×109／L、中性0.93l、Hb 143 g／L、PLT 307×109／L；尿常规、便常规+潜血均正常；肝肾功能正常；ESR 39mm／1h；C反应蛋白(CRP)208 mg／L；类风湿因子<20 IU／ml，抗链球菌溶血素O(抗“O”)66．4 IU／ml、C3及C4正常、免疫球蛋白正常；抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体谱均阴性；血清铁蛋白671.2μg／L；肿瘤标志物正常；l-3-β-D-葡聚糖试验(G试验)34.01 ng／L；布氏杆菌凝集试验、肥达外斐试验均为阴性；HIV抗体、梅毒螺旋体抗体均阴性；风疹、巨细胞、EB病毒IgM抗体均阴性；结核感染T细胞斑点试验阴性；莱姆病IgG抗体阴性。3次血液需、厌氧培养均阴性；双下肢血管超声未见异常；胸、腹部CT未见异常。

诊断 处理

患者入院后次日皮疹和发热症状明显加重，体温最高39℃，皮疹快速进展遍布躯干、四肢，排列成同心环形或半环形，呈木纹状，皮损边缘略隆起(图1)。给予左氧氟沙星抗感染、琥珀酸氢化可的松300 mg/d静脉滴注，2 d后体温恢复正常、皮疹渐消退。糖皮质激素减量过程中患者体温出现反弹(37.8。C)，双下肢皮疹再发，行下肢皮疹处皮肤活检，病理报告：真皮层血管周围见较多单个核细胞浸润(图2)，符合匐行性回状红斑(erythema gyratum serpens，EGR)。将糖皮质激素加量后患者体温及皮疹逐渐消退，病情好转出院。病程中患者出现右侧腕关节、左侧踝关节间断性肿胀疼痛，关节x线未见异常；双侧足底、双手十指末端轻微麻木刺痛感，神经内科会诊考虑为周围神经炎。出院后第l、3、6及12个月随访至今一般情况良好。本病例来自中华内科杂志。

随访 讨论

EGR是一种十分罕见的皮肤病，1952年首次由Gammel报道，该患者以皮损首发，9个月后确诊为乳腺癌。文献报告约82％的EGR病例可发现合并恶性肿瘤，且多数患者的皮损会先于肿瘤出现，平均提前时间约为4—9个月。合并的肿瘤中肺癌最为常见(32％)，其次是食管癌及乳腺癌，偶见于胃癌、胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌等。目前普遍认为EGR是副肿瘤皮肤病的典型临床表现,EGR好发于中老年人，发病平均年龄为63岁，男女比2：1。典型的EGR皮损表现为同中心的波浪纹样多个环状或带样红斑，红斑外缘可略高出皮肤表面，边缘可有脱屑。EGR生长快速，可以1 cm／d的速度向周围扩展，形成旋涡状环形图案，疹形奇特，形似木板上的花纹。EGR皮损多累及躯干、四肢，而少见于面部、手、足等，可伴有瘙痒。 EGR的组织病理改变无特异性，可以看到皮肤真皮层血管周围单个核炎性细胞浸润，伴有轻度角化过度、棘皮增厚等。诊断EGR主要依赖于皮损的典型表现，病理的意义更多的在于鉴别，如类风湿性嗜中性皮炎皮损也可类似EGR，但皮损以中性粒细胞浸润为特征，而EGR系单个核炎性细胞浸润等。尚需与环状红斑、慢性迁移性红斑等进行鉴别。有关EGR的发病机制目前并不明确，多数学者比较认同的理论是肿瘤组织具有抗原性，刺激机体产生抗体形成的抗原抗体复合物沉积在皮肤导致皮损发生；或与机体对肿瘤组织及正常皮肤组织产生的交叉免疫反应有关。有报道通过直接免疫荧光在肺癌患者病变皮肤基底膜和支气管基底膜处可见到IgG和C3、C4的沉积。  虽然临床发现EGR需要高度警惕潜在肿瘤的可能，仍有一些非肿瘤疾患可以出现EGR，如结核、妊娠、干燥综合征、类风湿关节炎等，药物如长效干扰素d也可引起EGR。对于EGR的治疗主要取决于EGR的基础病症，肿瘤相关者切除肿瘤或对肿瘤进行治疗后皮损可以消退。非肿瘤相关者多数应用糖皮质激素、抗组胺药物等。作为一种少见的病症。近年来国内外有关EGR的报道有所增加。意大利一位学者的研究显示，1990--2010年间，其所在大学的皮肤科共诊断4例EGR患者，其中1例为特发性，l例伴肺癌，2例系长效干扰素d引发；作者同时还检索了EMBASE、MEDLINE等数据库，通过对83例确诊为EGR的患者进行分析发现其中58例(70％)伴发肿瘤，支气管肺癌占第1位(27／58)，之后为胃癌(5／58)、食管癌(4／58)、乳腺癌(3／58)等。25例EGR病例为非肿瘤伴发，其中12例伴有皮肤病，2例伴有风湿免疫病，1例伴有结核，1例为高嗜酸细胞综合征，l例系硫唑嘌呤诱发，8例为特发性。 我们通过万方医学数据库、清华同方数据库等检索了国内报告EGR病例情况，1987年至2014年共报告15例(表1)，男女比10：5，平均年龄54.4岁，病程14 d至数年，15例病例中合并肿瘤者10例(67％)，其中肺癌4例，淋巴瘤3例，胃癌2例，乳腺癌1例，此10例肿瘤患者中，5例皮疹先于肿瘤发生，l例于肿瘤之后发生，4例于就诊同期发现合并肿瘤。  本例系青年男性，以发热为首发症状，后出现快速扩散的同心性木纹样皮损，病程中伴随明显的高热，这在现有的EGR病例报告中尚未见报道。血液学的多次检测显示患者血白细胞和中性粒细胞比例升高，但机体未发现明显的细菌感染病灶，抗菌药物治疗无效。结合患者典型的皮损表现以及病理结果，考虑为EGR并予糖皮质激素治疗，皮疹渐消退。患者以高热、皮疹为主要表现，既往有反复口腔溃疡、脱发等病史，病程中也出现腕、踝关节的肿胀疼痛，提示有风湿免疫病的倾向，但多次查免疫指标阴性，关节x线未见异常，暂不支持免疫病的诊断。患者伴有周围神经炎，既往文献报道曾有3例相似情况，其中1例伴有胃癌，由于例数较少，不足以判定EGR伴随周围神经炎是否对良恶性病变有提示意义。本患者随访至今1年余，未发现肿瘤性疾病，目前一般情况良好。考虑到EGR潜在的肿瘤伴发特性，以往文献报告出现皮损与发现肿瘤的间隔时间可长达6年旧1，该患者仍需定期随访。