主诉 病史

主诉：记忆力减退、反应迟钝半年 现病史：患者半年前无明显诱因出现记忆力下降、反应迟钝，患者不能记起近期及以往事情，不能回答出孩子及父母姓名，不能回忆起2小时之前所食食物同时表现为言语找词困难，不能准确表达，但理解力减退不明显。家属诉患者在回答家人问题时需思考较长时间，反应较前明显减退，进行性加重。病程中无恶心、呕吐，无视物旋转及视物模糊，无耳鸣及听力下降，无肢体无力、麻木及抽搐无吞咽困难及饮水呛咳。患者院外未行特殊治疗，症状持续进展。今为求进一步诊治，来我院门诊就诊，门诊以“痴呆原因待查”收入院。 患者自发病以来，神志清、精神可，饮食及睡眠可，大小便无异常改变。 既往史：既往否认高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管病史，因外伤致“右手骨裂”病史10余年，否认肝炎、结核病史，否认其他外伤、手术史，否认食物药物过敏史，预防接种史随当地。 个人史：生长于原籍，无疫区、疫水接触区，无工业粉尘、毒物及放射性物质接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，无冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有2子。配偶及儿子体健。 家族史：否认家族性遗传性疾病史。

查体 辅查

体格检査 T：36.4℃ P：75次/分 R：19次/分 BP：106/60mmHg WT：体重？ 患者中年女性，发育良好，营养良好，自主体位，检查合作，体型正常。全身皮肤粘膜颜色正常，无水肿，无皮疹，毛发分布正常，无压疮。全身浅表淋巴结未触及肿大，周围血管阴性。头颅大小正常，无畸形，眼险无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，耳、鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧乳房对称，未触及明显包块。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心率75次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肝、肾区无叩痛，腹软,无压痛，无反跳痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。脊柱呈生理弯曲，脊柱正常，四肢无畸形，双下肢无浮肿。 神经外科检查：神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作言语清楚。粗测视力正常。眼睑无下垂，双瞳孔等大、等圆，直径约2.5mm，直接对光反射及间接对光反射存在。右侧颜面部及右上、下睑不自主持续抽搐，感觉无异常，双侧眼球向各方向活动灵活，无复视，无眼球震颤，角膜反射正常。双侧额纹对称。粗侧双侧听力正常，悬雍垂居中，软腭活动好，咽反射存在。双侧转头耸肩有力。伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，双侧神经外科检查：神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作言语清楚。粗测视力正常。眼睑无下垂，双瞳孔等大、等圆，直径约2.5mm，直接对光反射及间接对光反射存在。右侧颜面部及右上、下睑不自主持续抽搐，感觉无异常，双侧眼球向各方向活动灵活，无复视，无眼球震颤，角膜反射正常。双侧额纹对称。粗侧双侧听力正常，悬雍垂居中，软腭活动好，咽反射存在。双侧转头耸肩有力。伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射（++），双侧膝跳反射（-）。腹壁反射（+），双侧巴氏征（-）。颈软，克氏征、布氏征（-）。 辅助检查 暂缺

诊断 处理

入院诊断： 痴呆原因待查

随访 讨论

患者术后一般情况可，无并发症发生！