主诉 病史

患者男，82岁，退休工人。因“反复咳嗽咳痰3年，加重伴气促半年余”于2012年5月19日入院。患者3年前开始出现咳嗽、咳痰，呈稀薄清水样，每天量约100 ml，外院x线胸片检查后诊断为“慢性支气管炎伴感染“(图1)，给予抗感染、止咳化痰等治疗后症状可缓解，治疗后未复查x线胸片。2011年8月16日再次因咳嗽咳痰加重在某医院住院，x线胸片显示左肺弥漫性病变，较前明显进展(图2)；2011年8月17日行肺部cT示左肺感染性灶(图3—5)，家属拒绝气管镜检查，当时诊断为“肺炎、慢性支气管炎、慢性肺源性心脏病、心功能不全、高血压病”。给予抗感染、化痰、平喘等治疗后症状好转出院。出院后仍有反复咳嗽咳痰，近半年余出现活动后气促。2012年5月19日收入我院呼吸科。起病以来，患者意识清楚，精神偏软，食欲一般，睡眠一般，二便无明显异常变化，体重较前无明显改变。既往高血压病史8年，口服左旋氨氯地平片2.5 mg／d，血压控制在150/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右。吸烟指数45包年，已戒烟20年。

查体 辅查

体检：体温36.2℃，脉率85次/min，呼吸频率21次/min，血压163/68 mm Hg。意识清楚，口唇指甲略发绀，颈软，颈静脉充盈，气管居中，胸廓呈桶状，右侧肋间隙增宽，右肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音偏低，左肺可闻及广泛湿啰音，心脏及腹部未见异常。血气分析：pH值7.440，PaCO2为38.0 mm Hg，PaO2为48.0 mm Hg，氧饱和度85.0％；血白细胞5.0×109/L，中性粒细胞0．75，淋巴细胞0.15，嗜酸粒细胞0.20，血红蛋白143 g／L，血小板107×109/L；血凝、二便常规、生化、ESR、传染病筛查、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)系列、抗核抗体谱、内毒素、结核抗体未见明显异常；痰涂片未见抗酸杆菌及肿瘤细胞；癌胚抗原6.99μg/L(正常参考值范围0～5．00μg/L)；肺功能检查示：中度阻塞性通气功能障碍，舒张试验阴性，弥散功能中度减退；心电图示：窦性心律，房性期前收缩，左心室肥大；腹部B超：胆囊多发结石，右肾囊肿；心脏超声：主动脉活动度降低，三尖瓣中度反流，二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流，左心室舒张功能降低，肺动脉收缩压增高(68 mm Hg)；2012年5月21日行胸部CT检查示：左肺弥漫性病灶较前明显增多，病变中可见较多蜂房样透亮区，小叶间隔增厚明显，支气管充气征僵硬，远端支气管截断不能显影，充气支气管征显示填充、支气管腔内结节，左肺上叶叶间胸膜明显增厚、僵直，可见结节状突起，右肺中叶可见少许片状渗出影(图6～8)。入院后考虑患者曾经反复治疗，给予头孢吡肟(2.0 g，2次／d，静脉滴注)抗感染，联合化痰、解痉平喘、控制血压及吸氧等治疗。治疗后，患者气促稍有好转，但咳痰仍较多，呈清水样，每天量约100 ml左右。由于患者左肺病灶范围逐渐增大，抗感染治疗效果不佳，血清癌胚抗原轻度升高，不能排除肺部肿瘤性疾病。2012年5月24日行cT引导下经皮左上肺穿刺活检，穿刺过程中顺利，穿得1.5 cm长鱼肉样组织1条，福尔马林固定，送检病理。穿刺后复查CT未见气胸，出现大咯血，色鲜红，总量约300 ml。急送患者回病房，给予高流量面罩吸氧，给予止血治疗后，患者逐渐停止咯血，当天下午查床边x线胸片显示左肺完全实变(图9)，考虑为大咯血导致的肺实变。2012年5月25日复查血常规示血红蛋白118 g／L，较前明显下降。2012年5月31日左肺穿刺病理回报为肺腺癌(图10)；痰薄层液基涂片检查见腺癌细胞(图11)。

诊断 处理

患者肺腺癌诊断明确，高龄，功能状态(PS)评分2分，不能耐受标准方案化疗，建议患者及其家属可口服表皮生长因子受体酪氨酸(EGFR-TKI)治疗，患者家属表示要商量后决定，于当天下午自动出院。

随访 讨论

本例患者系缓慢起病，病史长达3年，临床表现为反复咳嗽咳痰，痰量较多，同时活动后气促逐渐加重。曾经多次在外院就诊，经过抗感染治疗后症状可以暂时缓解，但胸部影像学显示病灶不吸收，范围逐渐增多，最终表现为左肺弥漫性病变，经皮肺穿刺病理活检诊断为肺腺癌。本例肺腺癌按照1999／2004年WHO分类属于细支气管肺泡癌(BAC)，归人肺腺癌范畴。BAC以肺内单一结节起病多见，也可呈多灶性或弥漫性病变。由于本例患者临床表现为反复的肺部感染，经抗生素治疗后可以缓解，同时影像学表现为大片阴影，因此极易误诊为肺炎，有文献报道，其误诊率高达38.1％。 我们认为，对于临床上表现为反复肺部感染，治疗后缓解，但病变总体吸收不明显，应当跟踪随访，如病变范围有增大趋势，需要考虑BAC的可能，及时行气管镜肺泡灌洗细胞学检查或经皮肺穿刺活检，有助于鉴别诊断。  BAC由于其独特的生物学行为，CT中多可见具有诊断价值的征象。(1)磨玻璃征：为肿瘤细胞沿肺泡壁生长，受累肺泡充满黏液蛋白或其他液体，但未被完全填充导致。 本例患者左肺透亮度明显降低，表现为弥漫性的磨玻璃样改变，病变范围逐年增加，最终右肺也可见少许磨玻璃样病变(图8)，提示肿瘤范围逐渐增多；病理活检也提示癌细胞沿肺泡壁生长，胞质丰富，含有黏液，局部黏液湖形成。(2)蜂窝征：表现为病灶内可见蜂房样透亮区，与肺纤维化蜂窝肺形成机制不同，其为癌细胞沿肺泡及细支气管壁生长，引起管壁及小叶间隔不规则增厚，但仍不同程度保存有肺泡及细支气管腔。  本例患者在左肺弥漫性病变的基础上可见大量的蜂房样透亮区，其间隔明显增厚(图8)，为癌细胞沿肺泡壁、细支气管壁生长，同时未完全填充导致。(3)癌性充气支气管征：病灶内支气管通畅，但管壁不规则、狭窄或僵硬扭曲，主要是较大的支气管显影，较小的支气管多不能显示，呈枯树枝征。因癌细胞沿气道表面生长，同时分泌黏液或含蛋白的液体(类表面活性物质)，造成支气管僵直、狭窄、壁锯齿状或伴支气管腔内毛刺；此外，由于癌细胞沿肺泡壁生长伴肺泡壁塌陷，导致远端支气管受压迫闭塞，形成充气支气管的截断。本例患者支气管充气征僵硬，远端支气管截断不能显影，充气支气管征显示填充、支气管腔内结节(图8)（4）叶间胸膜密度增高影：由于癌细胞沿叶间裂蔓延生长或叶间胸膜转移而表现为条状密度增高影或沿叶间胸膜排列的小结节影，易被以胸膜肥厚而误诊或漏诊，值得警惕。 本例患者胸部cT显示左肺上叶叶间胸膜明显增厚、僵直，可见结节状突起(图3，4)，是由于癌细胞沿叶间胸膜生长所致，容易误诊为胸膜增厚。BAC的CT征象可单独出现，也可以同时存在，各具不同程度的特异性，多项征象结合可提高诊断的准确性。本例患者即表现为多种cT征象合并出现，值得仔细体会。