主诉 病史

女，12岁，因“牙列不齐，乳牙未换”就诊。 自诉身体健康，否认外伤及疾病史。母亲妊娠期营养良好，未使用过影响胎儿发育的药物。家族其他成员牙齿替换正常，无类似病史。

查体 辅查

一般检查：患者一般情况良好，面部发育正常，面型左右对称。 口腔专科检查：混合牙列，16、14—26、36、33—46牙已萌，65乳牙残根，35牙已突破牙龈，75牙滞留；74牙冠咬合面低于相邻正常?平面2 mm，远中大面积龋坏；43牙扭转；磨牙关系为安氏Ⅰ类，前牙覆牙合覆盖正常； 上下颌Ⅰ度拥挤。 X线检查：74牙下沉伴牙根一定程度吸收，近中牙根牙周膜基本丧失，远中邻面大面积龋坏；75牙牙根完全吸收，35牙根尖周低密度影；34牙水平阻生，伴根尖周暗影。

诊断 处理

诊断： 1）混合牙列晚期；安氏Ⅰ类，骨性Ⅰ类；上下颌Ⅰ度拥挤； 2）74牙低位，75牙滞留； 3）34牙水平阻生；4）74牙远中邻面龋，65牙残根。 治疗计划： 1）考虑到下沉乳牙的牙根吸收程度、下沉程度以及造成相邻恒牙骨量丧失的风险，计划拔除74牙；鉴于35牙已经突破牙龈，75牙牙根完全吸收，计划拔除75牙；拔除65牙残根。 2）34牙几乎完全水平阻生，先行观察，通过综合固定正畸矫治，维持34牙间隙，必要时正畸牵引34牙或选择拔除。 治疗过程： 患者拔除74牙、75牙后，开始进行综合固定正畸矫治。治疗8个月后，牙列基本排齐整平，此时X线检查发现34牙自行调整方向，与萌出方向成角约30°，这时选择正畸牵引34牙。外科开窗暴露34牙，颊侧粘接舌侧扣，采 用闭合式牵引。牵引16个月后，发现34牙向近中扭转近90°，将舌侧扣粘接到舌侧改正34牙扭转。该患者目前仍在治疗中。

随访 讨论

低位乳牙又称乳牙下沉或乳牙粘连，常指乳牙牙根一度发生吸收，而后吸收间歇中沉积的牙骨质又和牙槽骨粘连，形成骨性愈合，牙周膜丧失，使该乳牙高度不能达到咬合平面所致。低位乳牙发生率为1.3%~38.5%，低位乳磨牙发生率约为6.6%，可能是由于不同的诊断标准、患儿年龄和人种差异导致发生率的范围较大。低位乳牙最早可发现于3岁儿童，但发病高峰是8~9岁。大部分文献报道其好发于下颌第二乳磨牙，也有文献显示第一乳磨牙的发生率最高，患牙一般低于牙合平面1~4 mm，严重时在邻牙牙颈部以下。 低位乳牙的病因尚不明确，目前认为主要原因是牙骨质与牙槽骨的粘连，其他因素包括：局部代谢紊乱、局部机械外伤、局部感染、化学或热刺激、局部骨生长不足、异常舌肌力和正常骨吸收与硬组织修复相互作用失控等。本例74牙近中牙根牙周膜基本丧失，远中邻面深龋，可能导致局部感染，从而发生牙骨质与牙槽骨的粘连，导致该牙低位萌出。 低位乳牙的治疗主要取决于继承恒牙缺失或存在的状况。当出现下列情况时考虑拔除下沉牙：进行性低位、低位乳牙?面低于龈边缘、邻牙严重倾斜、继承恒牙异位萌出且乳牙牙根未吸收、存在严重龋损和脓肿形成等。文献显示：当继承恒牙阻生时应尽早拔除低位乳牙，本例74牙的继承恒牙34牙水平阻生，因此治疗方案计划首先拔除74牙。若出现邻牙倾斜、对颌牙伸长导致间隙丧失，则需要考虑采取正畸手段恢复丧失的间隙，本例通过综合固定正畸维持间隙，并在合适的时机牵引阻生的34牙。 低位恒牙的治疗根据其萌出不同而异，目的都是让低位牙齿恢复到牙合平面高度并正常行使功能。一些学者将截根术和自体移植术应用于治疗中，也取得了较满意的临床效果。本病例发现水平阻生的34牙在拔除低位乳牙1年后，自行调整牙齿轴向，牙长轴与竖直方向成30°夹角，推测可能因去除了牙齿冠方阻碍，牙囊冠根方基因的空间表达差异，促进牙长轴向正常萌出方向调整，具体机制还有待进一步研究。本病例患者左下颌第一乳磨牙低位萌出，伴发继承恒牙水平阻生，及时拔除74牙，正畸治疗维持间隙，34牙牙长轴方向调整，最终正畸牵引34牙萌出。因此，低位乳牙伴继承恒牙阻生者，建议早期拔除低位乳牙，并行间隙管理。 -------------------------------------------------------------------- 本病例来自：《国际口腔医学杂志》 2016,04:377-379. 病例作者：华西口腔医院 李小兵