主诉 病史

来自美国弗吉尼亚大学的 Perry 博士在近期的 JAMA Surgery 杂志上报道了一例颈动脉疾病诱发脑卒中的病例。再看下方答案时各自猜测一下患者如何诊断？ 病例简介 45 岁女性，2 周前开始出现阵发性右侧肢体共济失调及感觉异常，症状发作的频率逐渐增加。患者既往无肾功能不全、难治性高血压等病史，无颈部外伤及颈部按摩等病史，无吸烟史。

查体 辅查

行颅脑 MRI 检查示左侧基底节区及放射冠区斑片状强化，考虑神经脱髓鞘病变。 入院后相关实验室检查示，C 反应蛋白 0.01 mg/L，红细胞沉降率 6 mm/L，胆固醇水平正常。进一步行双侧颈动脉彩超、颈部 CTA 及脑血管造影，结果见图 1。 图 1.（A）颈部 CTA 结果显示左侧颈内动脉近段接近闭塞（箭头位置）；（B）脑动脉造影显示左侧颈内动脉近段可见线样征（箭头位置）

诊断 处理

请问，该患者的诊断是什么？ A. 颈动脉夹层 B. 颈动脉硬化闭塞症 C. 颈动脉肌纤维发育不良 D. 颈动脉瘤 答案及解析如下： 答案：颈动脉硬化闭塞症。 与其他选项鉴别要点： 患者无颈部外伤及按摩等病史，相关影像学检查不支持颈动脉夹层； 颈动脉肌纤维发育不良是年轻女性颈动脉疾病的常见病因，但本例患者的造影图像缺乏典型的串珠样改变； 颈动脉瘤是罕见疾病，常合并颈动脉肌纤维发育不良，本例患者的影像学未见动脉瘤存在。

随访 讨论

治疗及预后情况 患者择期行颈动脉内膜剥脱术 + 补片成形术，术中所见及病理学检查证实为钙化的动脉粥样硬化斑块。患者术后恢复良好。术后 7 个月未再次出现神经系统症状，复查颈动脉超声未见再狭窄（图 2如下）。 图 2. 术后复查超声示颈动脉内血流速度正常，未见颈动脉再狭窄 颈动脉硬化闭塞症的相关知识 1. 流行病学 颅外颈动脉硬化闭塞症是引起脑缺血性疾病的重要病因。欧美脑卒中的发病率为 200/10 万，其中缺血性卒中占 80%，近半数的缺血性卒中患者存在颅外颈动脉硬化闭塞症。 2. 病因及危险因素 颈动脉硬化闭塞症的主要病因是动脉粥样硬化。重要的危险因素包括年龄＞60 岁、男性、高血压、长期吸烟、糖尿病、高血脂。 高危人群包括缺血性卒中（尤其短暂性脑缺血发作）患者、下肢动脉硬化闭塞症患者、冠心病患者（尤其需行冠状动脉搭桥或腔内治疗者）以及体检发现颈动脉血管杂音的患者。 3. 病理 颈总动脉分叉尤其是颈内动脉膨大部是动脉粥样硬化性病变的好发部位。 颈动脉斑块引发脑缺血的机制主要为：（1）严重狭窄引起血流动力学改变导致大脑低灌注；（2）斑块产生微栓子或斑块表面微血栓脱落引起脑栓塞。斑块的狭窄度和形态学特征与脑缺血的症状存在密切关系。 狭窄度是评价颈动脉斑块危险程度最重要的指标，也是手术指征的主要依据。常用的测量方法为 NASCET 标准，即狭窄度 =（1- 颈内动脉最狭窄处血流宽度 / 狭窄病变远端正常颈内动脉内径）×100%。 颈内动脉狭窄度分为四级：（1）轻度狭窄：动脉内径缩小＜30%；（2）中度狭窄：动脉内径缩小 30%～69%；（3）重度狭窄：动脉内径缩小 70%～99%；（4）完全闭塞。 颈动脉粥样硬化斑块的两个重要形态学特征为斑块内出血和溃疡。低回声性斑块富含脂质或斑块内出血后的衍生物，或是表面存在溃疡，这类斑块极易诱发脑缺血症状。 4. 临床表现 定位表现包括对侧肢体肌力弱、感觉异常或丧失，同侧单眼盲或视觉空间能力异常，以及同侧同向偏盲等。具有这些定位症状的患者可以称之为症状性颈动脉狭窄。其他临床表现包括头晕、头昏，或反应迟钝、记忆力降低，甚至认知功能障碍等，仅有这些非定位体征的患者被视作无症状性颈动脉狭窄。 依据临床表现的严重程度可分为三种类型：（1）短暂性脑缺血发作：症状在 24 小时内完全恢复，影像学检查无局灶性病变；（2）可逆性缺血性神经损害：症状持续 24 小时以上，但在一周内完全恢复，影像学检查有局灶性病变；（3）缺血性卒中：恢复时间超过 1 周或有卒中后遗症，并有相应的症状、体征及影像学表现。 5. 诊断 诊断方法主要包括多普勒超声、CTA、MRA、DSA。多普勒超声是首选的无创检查方式。DSA 目前是诊断颈动脉狭窄的金标准，造影可见颈动脉狭窄段管壁高低不平，狭窄段和正常段逐渐移行，狭窄段边缘毛糙不规则，呈向心性或偏心性狭窄，偏心性狭窄可表现为充盈缺损。 6. 治疗 主要的治疗方法包括卒中危险因素控制、药物治疗及手术治疗。危险因素控制尤以控制血压及戒烟最为重要。药物治疗主要为抗血小板治疗，如阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑等。手术治疗包括传统的外科手术（颈动脉内膜剥脱术）及血管腔内治疗（经皮穿刺颈动脉球囊扩张 + 支架植入术）。 具体的手术指征及治疗方式可参见：《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》及《中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范》。