主诉 病史

主诉：头目眩晕10天 现病史：患者于入院10天无明显诱因出现头晕，未见心慌、恶心、呕吐症状，当时未能引起重视，未进行系统治疗，经休息后症状无明显缓解，持续加重；遂来我院就诊，门诊以“眩晕”收入住院。入院见：患者神志清，精神可，患者自诉头晕不适，尤其翻身及起身时眩晕加重。发病以来，患者神志清，精神可，内科，野牛可，二便通畅。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神尚可，形体偏瘦。语声正常，发音自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如；呼吸平缓，无咳嗽，咳痰等症状；未闻及异常气味；毛发正常；肤色无异常，无斑疹。舌淡、苔厚腻，舌体无瘀点，大小适中，无齿痕，脉细弱。头颅大小形态正常，眼睑及两目眦正常，白晴正常，黑晴及角膜未见明显异常；鼻翼无煽动；无耳瘘及生疮，牙齿苍白，排列整齐，无龋齿，亦无齿瓣，咽部色泽淡红，未见乳蛾，项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤。胸部正常，虚里搏动应手。腹部平坦，腹部无压痛，无青筋暴露。 查体：T：36.0℃ P：84次/分 R：22次/分 BP：130/80mmHg 中年女性，神志清，精神可，营养良好，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮下出血及蜘蛛痣。全身浅表淋巴未见肿大。头颅对称无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃腺未见肿大，颈部柔软无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张及压痛，双肺呼吸移动度一直，触觉语颤对称存在，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及抬举性搏动及细震颤，心浊音界不大，心率22次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音，杂音，腹平坦，呈胸式呼吸，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外阴、肛门未查，脊柱四肢见专科检查。 专科情况：脊柱生理弯曲正常存在，颈部两侧压痛（＋），颈4－颈6平面胸锁乳图肌处压痛（+），臂丛牵拉试验（-），压顶试验（-），四肢皮肤感觉正常，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：结果待查。

诊断 处理

中医诊断：眩晕病 气血亏虚 西医诊断：1、眩晕 2、骨质疏松 中医治疗方案：中医治宜活血化瘀为法。予中药封包、电子生物反馈化瘀止痛、静滴丹参川芎嗪注射液以活血化瘀，口服强力定眩片以定弦。 西医治疗方案：西医治疗以缓解肌肉紧张、改善循环治疗为主。口服甲磺酸倍他司汀片改善循环以缓解眩晕。

随访 讨论

随访：畅情志、避风寒、适劳逸、慎起居。 诊疗计划： 1.Ⅱ级护理。 2、普食，平卧休息，避免颈椎过度屈伸活动。 3、尽快完善入院各项检查，以协助进一步诊治。 4、西医治疗以缓解肌肉紧张、改善循环治疗为主。 5、中医治宜活血化瘀，配合中医理疗（推拿、针灸），患者拒服中药。