肾病综合征继发水生棒状杆菌肺部感染一例-医联

主诉病史

患者，男，39岁。因“发热、咳嗽、咳痰、右侧胸背部疼痛10 d”于2012年8月17日入院。人院前10 d开始发热，体温高达38.3℃，无寒战。咳嗽，咳中等量黄色脓性痰，咳嗽及呼吸运动时右胸背部疼痛。否认低热、盗汗、咯血等病史。在当地医院诊断为“肺炎”，静脉滴注“头孢吡肟、左氧氟沙星”9 d，病情无明显缓解。明确诊断为“肾病综合征”1年余，口服“环孢霉素(125 mg，2次/d)及甲泼尼龙(36 mg，1次/d)”4个月。否认糖尿病及肺结核等病史。

查体辅查

入院时体检：体温38℃，脉搏88次/min，呼吸18次/min，血压为110/70 mm Hg(1mmHg=0.133 kPa)。一般状况尚可，休息时呼吸尚平稳，步入病房。无皮下出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。甲状腺无肿大，胸廓对称，听诊右下肺呼吸音减弱，闻及散在少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率88次／min，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，无肝区叩击痛，双下肢无水肿。辅助检查：胸部cT(2012年8月15日)提示右肺下野大片状密度增高影(图1，因是外院cT片，故用相机拍摄)。

诊断处理

入院后初步考虑为社区获得性肺炎，鉴于患有肾病综合征病史，口服环孢霉素及甲泼尼龙已4个月，且使用头孢吡肟、左氧氟沙星10 d无效，考虑为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等多重耐药菌感染的可能，给予美罗培南(日本住友制药苏州有限公司)静脉滴注，用药前留取痰标本进行革兰染色、痰培养、痰抗酸杆菌涂片等检查。辅助检查：血常规白细胞总数为13.80×109／L，红细胞为3.19×1012／L，血红蛋白为95 g／L，中性粒细胞比例为0.86。尿蛋白(+++)。总蛋白为44 g／L，白蛋白为21g/L。血尿素氮为8.8 mmoL／L，肌酐为80mmoL／L，血糖为5.1 mmoL／L，血钾为3.2 mmoL／L。因治疗3 d仍未退热，检测嗜中性粒细胞胞质抗体、抗核抗体、自身抗体、抗溶血性链球菌素0、类风湿因子、传染病综合抗体及肿瘤标志物均未见异常。于8月20日行气管镜检查，右下叶前、外基底段支气管可见纵行皱襞，远端管腔部分闭塞，在该处行支气管肺泡灌洗，行细菌培养、细菌和真菌涂片、抗酸染色及细胞学分类。其他各叶段支气管均未见明显异常。除细胞学分类可见大量中性粒细胞外，培养及涂片均阴性。多次痰培养及痰抗酸杆菌及真菌涂片均阴性。因出现呼吸困难于8月20日在未吸氧状态下行血气分析结果示pH值为7.55，Pc02为34 mmHg，P02为42 mm Hg，SO2为84％。氧疗可维持脉搏氧饱和度(SPO2)在90％以上。8月21日降钙素原为6490ng／L (正常值<50 ng／L)，支持细菌性感染。因美罗培南治疗无效，考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的可能，因患者担心肾脏损害不同意使用糖肽类药物，又因患者难以接受利奈唑胺的价格，故选用夫西地酸钠。结合其长期口服糖皮质激素和免疫抑制剂病史，不除外真菌感染，同时给予伏立康唑静脉滴注。更换药物第3天体温开逐渐下降，复查血常规白细胞总数较前明显下降。但呼吸困难逐渐加重。8月24日尿素氮为10.2 mmoL／L。血钾升至4.7 mmoL／L。空腹血糖为19.2 mmoL／L，餐后2 h血糖为25 mmol／L，请内分泌科会诊，诊断为类固醇糖尿病，给予相应治疗并监测血糖。于8月26日再次发热，体温高达38℃，呼吸困难明显加重。8月27日胸部CT提示在原有大片阴影的基础上出现右侧包裹性积液，右肺下叶部分压缩性不张(图2)。胸部彩色超声提示右侧胸腔内可见不均匀低回声，范围约为10.2 mm×90 mm，其内可见少量无回声区。于8月29日考虑肺炎旁胸腔积液，不除外脓胸，给予胸腔闭式引流，抽出黄白色脓液300 ml，做细菌和真菌培养，抗酸杆菌涂片，并在磁共振引导下行经皮肺穿刺及病变肺组织病理检查及组织培养。血培养、肺组织培养及2次胸腔脓液培养均培养出水生棒状杆菌，同时进行的血液厌氧菌培养阴性。9月4日肺组织病理检查示成纤维细胞增生并见中性粒细胞聚集形成小脓肿，未见真菌，抗酸染色阴性，未见肉芽肿及肿瘤细胞(图3，4)。至此诊断明确为水生棒状杆菌肺炎合并包裹性脓胸及败血症。将患者转到胸外科，经反复胸腔脓液冲洗及引流、静脉滴注万古霉素等治疗，病情逐渐好转。10月12日胸部CT示肺部阴影及胸腔积液吸收(图5)。10月14日治愈出院。

随访讨论

本例患者肺组织培养，胸腔脓液培养及血培养结果均为水生棒状杆菌，肺组织病理见小脓肿形成，因而可明确诊断为水生棒状杆菌感染。从病情发展过程推测，最初为肺炎，后形成肺炎旁胸腔积液合并脓胸及败血症。临床微生物实验室在确认该菌之前，还需要与李斯特菌属及金杆菌属鉴别，因为有许多特性相同。本例经3种不同标本接种于血平板，24 h无菌落形成，继续孵育48 h后，血平板上生长出黄色无溶血之细小菌落，涂片为革兰阳性杆菌。应用法国生物梅里埃公司生产的API Coryne试剂系列进行鉴定，生化反应示甘露醇及木糖均为阳性，确诊为水生棒状杆菌性肺部感染。检索国内外文献发现，有关水生棒状杆菌感染的报道不多，而且没有水生棒状杆菌肺炎合并脓胸及败血症的报道，国内仅有3篇相关文献，其中1篇报道1例6岁男童，经2次脑脊液培养诊断为水生棒状杆菌脑膜炎；另1篇是时间跨度为6年，收集到66株棒状杆菌临床株，包括11种棒状杆菌，其中水生棒状杆菌5株，但未指出是否为该菌感染以及感染部位。2003年1月至2008年12月北京同仁医院眼科研究所眼微生物室共收到该院眼科送检眼部细菌培养标本6391份，细菌培养阳性1609株，其中棒状杆菌171株(10.6％)。171株棒状杆菌主要来源于结膜(57.8％)和角膜(27.2％)。鉴定的棒状杆菌菌株分为9种，其中水生棒状杆菌4株，2份来自结膜，l份来自房水，l份来自外眦皮肤，表明水生棒状杆菌可引起眼部感染。PubMed数据库检索到19篇相关文献，其中水生棒状杆菌败血症6例[3矗12]，腹膜炎4例，尿路感染、皮肤伤口感染、间质性肺炎及脑膜炎各1例。水生棒状杆菌感染多见于有各种基础疾病的患者，如各种原因所致肾功能不全、慢性肉芽肿性疾病、红细胞胞增多症、免疫功能缺陷(如艾滋病)、白血病及使用免疫抑制剂者。其中4例为腹膜透析患者，原因之一考虑可能与腹膜透析管生物被膜形成有关心J。本例为患有肾病综合征且长期使用糖皮质激素的患者，而且伴有类固醇糖尿病，可能与免疫功能低下有关。水生棒状杆菌感染很少见于健康人，文献报道1例健康男性在误用高压水枪喷射足部皮肤导致皮肤损伤后局部感染该菌|。新生儿也可出现水生棒状杆菌感染，文献报道1例为出生仅8 d的婴儿尿路感染，另1例为脑膜炎。关于水生棒状杆菌的治疗，文献报道在经验性治疗或获得培养及药敏试验结果前即用药可获得较好疗效，如使用左氧氟沙星联合甲硝唑、静脉滴注青霉素继以阿莫西林口服、头孢曲松静脉滴注、头孢唑啉联合庆大霉素。药敏试验方法及结果不尽相同，但多数研究结果提示该菌对万古霉素敏感，其他敏感的药物包括青霉素、氨苄西林、四环素、阿米卡星、头孢羟氨苄、克林霉素、红霉素、头孢噻吩、头孢呋辛、头孢唑啉、头孢塞肟及庆大霉素。本例先后使用多种广谱抗细菌及真菌药物疗效均不明显，且病情进展。但在静脉滴注夫西地酸联合伏立康唑3 d后体温恢复正常，但随着呼吸困难加重再次发热，推测可能是夫西地酸对水生棒状杆菌有活性，后因脓胸的出现再次发热。病原学确诊后，经脓胸引流及万古霉素等治疗病情逐渐改善，痊愈出院。到目前为止，因临床实验室标准化研究所(clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)提供的标准中未包括棒状杆菌属，所以本例未行药敏试验。综上所述，水生棒状杆菌感染罕见，本例提示病原学检查包括肺组织病理检查很重要，万古霉素疗效佳。