慢性心衰合并2型糖尿病的用药。-医联

主诉病史

患者男性，34岁。口干多饮多尿2周。身高175cm，体重91kg，BMI：29.7kg/m2。吸烟史10余年，每2天1包。患者于2周前因“扩张型心肌病”在我院心病科住院期间自觉口干多饮多尿，每日饮水量约2500ml，每日尿量约2500ml，查空腹静脉血糖36.36mmol/L，予胰岛素静脉泵入等处理后血糖可下降，症状缓解，之后予“诺和平16IU每晚一次、诺和锐12IU每日三次联合二甲双胍500mg tid口服”控制血糖，出院后血糖仍有波动，空腹血糖波动在6-8mmol/L，餐后血糖未监测。既往：“扩张型心肌病全心扩大心功能II级”、“高血压病2级很高危组”、“甲状腺机能减退症”、“高尿酸血症”、“慢性支气管炎”1年余。家族史：父母及外公外婆均有“高血压病”、“心脏病”病史，父亲有“甲状腺机能减退症”病史，其姨妈有“桥本甲状腺炎”病史。

查体辅查

2周前检查结果：心肌标志物：肌钙蛋白 2.06ug/l，肌红蛋白: 102.0ug/l，CK 599U/L，CK-MB 26.2U/L。 BNP ：6355.00pg/ml。甲功：T3：0.69ng/ml，T4：2.62ug/dl， FT3：1.84pg/ml，FT4：0.39ng/dl，TSH >100.0uIU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体: 252.00IU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体: 283.10IU/ML。 24h-尿蛋白定量: 1224.0mg/24h。血常规：血红蛋白浓度:HGB 105g/L。血沉: 20mm/h。风湿免疫、电解质未见异常。结核T细胞检测阴性。 24小时动态血压：最高收缩压157mmHg，最高舒张压102mmHg，最低收缩压111mmHg，最低舒张压59mmHg，全日平均S/D132/87mmHg，监测提示：轻度动态血压升高。 24小时动态心电图：总心搏136070次，平均心率95次/分，最慢心率76bpm，最快心率124bpm，室性早搏1个，房性早搏4个，诊断结果示：1.窦性心律；2.偶见1次室性早搏和4次房性早搏；3.部分ST-T改变。心脏彩超:EF 31.4 %，左房:50.6mm、左室:71.1mm明显增大，右房:44.5、右室:29.4mm稍大，左室壁增厚，主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣轻度返流，静息状态各室壁运动弥漫性明显减低，心包微量积液（左室后壁心包腔内见深约0.42cm液性暗区），左室收缩、舒张功能均明显减低。甲状腺彩超: 甲状腺实质回声不均并多发结节及类结节样回声。肝、胆、胰、脾彩超 : 脂肪肝（中度）甲功五项：T3: 0.58ng/ml，FT3: 1.51pg/ml，TSF: 16.860uIU/ml。凝血四项：纤维蛋白原: 6.550g/L，活化部分凝血活酶时间: 22.3秒。血生化：尿素: 8.80mmol/L，尿酸: 531μmol/L，总胆固醇: 9.69mmol/L，甘油三脂: 24.92mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇: 0.78mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇: 1.59mmol/L，空腹血糖: 36.36mmol/l。糖尿病6项：尿转铁蛋白: 14.01mg/L，尿α2-巨球蛋白: 0.72mg/L，尿β2-微球蛋白: 4.34mg/L，尿微量白蛋白: 146.3mg/L，尿微白/肌酐比值:A:C 28.24mg/mmol，糖化血红蛋白比值:14.70%。 C-肽：空腹-餐后1h-2h-3h:3.02-2.78-2.69-2.67ng/ml。血清脂肪酶: 140U/L。尿常规：清晰度: 微浑，葡萄糖: 4+，酮体: +-，比重: 1.010，潜血: +-，蛋白: 1+。入院后完善检查：血常规：血红蛋白浓度: 113g/L，快速C-反应蛋白: 16.7mg/L。血清脂肪酶: 110U/L。肾功能：血肌酐: 108μmol/L。血脂：甘油三脂: 2.18mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇: 0.66mmol/L。心肌标志物（2016-07-07 10:19）：超敏肌钙蛋白I: 0.20ug/l；心肌标志物（2016-07-07 14:54）：超敏肌钙蛋白I: 0.17ug/l。脑钠肽: 3137.00pg/ml。凝血四项：纤维蛋白原: 5.660g/L。 D二聚体: 939.62ng/ml。尿微量白蛋白: 317.7mg/L，尿微白/肌酐比值: 29.95mg/mmol。 24h尿蛋白：550mg/24h。内生肌酐清除率：103ml/min。尿常规：潜血: +-，蛋白: 2+，白细胞: 1+，红细胞: 40.0个/ul，白细胞: 146.0个/ul。床边心电图：窦性心律；心电轴中度左偏；P-R间期延长；急性心肌缺血；不正常心电图。肾动脉、肾内小动脉彩超示: 右肾动脉起始段阻力指数增高，请结合临床；左肾可疑小结石。双下肢动脉（股、腘、胫前、胫后）彩超示: 双下肢动脉内径、血流速度及内中膜厚度尚可。肝功能、电解质、双下肢肌电图、糖尿病自身抗体三项均未见明显异常。肾上腺CT：左侧肾上腺结节（圆形结节影，大小约16mm×10mm，CT值约10Hu，其内可见点状低密度影，边缘清晰），考虑腺瘤；左肾小结石；轻度脂肪肝。肝、胆、胰、脾B超示：脂肪肝（中-重度）。泌尿系B超示：左肾强回声斑，小结石可能；前列腺未见明显异常声像图。胸片：心影明显增大。甲状腺彩超示：甲状腺体积增大，峡部增厚，实质回声粗糙不均并多发结节，考虑桥本甲状腺炎并增生结节性可能。心脏彩超示：EF 35.5%；左房:43.8mm、左室:63.5mm，右房:37.8、右室:25.3mm。左房、左室增大，升主动脉内径稍增宽，左室壁明显增厚；主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣轻度返流；静息状态各室壁运动弥漫性明显减低；左室收缩、舒张功能均明显减低。多点皮质醇、ACTH及性激素，高血压四项无明显异常。

诊断处理

诊断考虑：2型糖尿病，扩心病心功能III级，余略。治疗：胰岛素泵皮下注射赖脯胰岛素（基础率0.8IU/h，三餐前各16IU）缬沙坦胶囊160mg qd、氨氯地平5mg qd、美托洛尔缓释片95mg qd；单硝酸异山梨酯缓释片30mg qd、曲美他嗪20mg tid、螺内酯片20mg qd；阿托伐他汀钙20mg qd；左甲状腺素钠片75ug qd；别嘌醇片100mg qd；

随访讨论

本例患者体型肥胖，心功能不全，有2型糖尿病，目前胰岛素控制血糖已基本达标，也无缺氧的情况，双肺无罗音，无浮肿。可否开始应用二甲双胍或进一步应用GLP-1等药物呢？各位站友有什么建议？