主诉 病史

患者女，28岁，因“头晕、乏力5年，脱发、关节痛1年，乳房增大5个月”于2013年10月7日人院。5年前无明显诱因出现头晕、乏力，4年前头晕加重伴尿色深，在外院查血红蛋白73g/L，血红蛋白电泳及地中海贫血基因检测示α地中海贫血(中间型)，直接Coomb试验(+)，考虑合并自身免疫性溶血性贫血，予泼尼松60 mg/d对症治疗，1个月后血红蛋白升至105 g/L，激素逐渐减量至5 mg／d维持，多次复查血红蛋白波动于71-77 g／L。1年后曾检测发现ANA 3.3 S／CO值，抗dsDNA抗体、抗ENA抗体(一)，补体C3 0.499 g/L，C4 0.12l g/L，自行停用激素，改中药治疗。1年前觉关节痛、脱发，在外院查血红蛋白74 g/L，直接Coombs试验(+)，ANA l：320(+)，抗dsDNA抗体598.5 U/ml，C3 0.536 g/L，C4 0.117 g/L，诊断为SLE，予泼尼松50mg/d+环孢素A 100 mg／d治疗：2周后激素减量，每周减5 mg，减至10 mg／d后维持：9个月前发现非计划妊娠，复查血红蛋白89 g/L，ANA 1.643，抗dsDNA抗体3.30，C3 0.641 g／L，C4 0.155 g／L，停用环孢素A，改为泼尼松10 mg/d+羟氯喹0.4g/d治疗：5个月前(孕14周)自觉乳房肿痛伴乳房皮肤明显瘙痒，无发热及乳头溢液，就诊皮肤科拟接触性皮炎予抗过敏治疗效果不佳，并出现乳房进行性增大，胸围每月平均增长10 cm。孕28周查血泌乳素>200μg/L，乳腺B超示双侧巨乳，双乳皮肤增厚，组织间隙水肿，双乳呈大片低回声区，皮下腺体内可见多发囊性低回声区，双侧腋窝未见肿大淋巴结声像。孕37周时胸围137 cm，右侧乳房最大周径74 cm．左侧最大周径63 cm，患者因乳房胀痛不能耐受遂行剖宫术，产下一2.5I kg健康女婴。

查体 辅查

产后当日复查PRL 36.06μg/L，雌二醇54 ng／L，次日予溴隐亭2.5 mg,每日2次治疗，15 d后乳房明显缩小，疼痛减轻．遂停用溴隐亭。停药10 d后又因乳房明显增大胀痛而入院。起病以来，无光过敏、颜面红斑、口腔溃疡，无排肉眼血尿、泡沫样尿，无口干、眼干，无视力减退、视野缺损，无怕冷、颜面浮肿，无食欲减退、皮肤黏膜色素沉着，无腋毛和阴毛稀少、性欲下降，无多尿、尿色变淡。既往有2次妊娠，均在孕8周左右行人工流产术，妊娠过程中未出现乳房增大。无乳腺癌家族史。  体格检查：BMI 25.6 kg/m2，贫血貌，胸同132 cm，双侧乳房显著增大，右乳最大周径70 cm，站立位时下缘达髂前上棘连线水平；左乳最大周径57 cm，站立位时下缘达脐水平。乳房浅表静脉曲张明显．乳头居中、无明显凹陷，皮肤无破溃或回缩，双乳质韧、有结节感，无触痛，乳头无溢液，锁骨上及腋窝未触及肿大淋巴结：实验室检查：血红蛋白67 g/L，网织红细胞152.4xIO9／L，直接Coombs试验(+)，总胆红素18.8 μmol/L，间接胆红素15 umol／L；ANA 0.835 S/CO值，抗dsDNA抗体2.205，C3、C4正常；泌乳素255μg/L，卵泡刺激素5.75 U／L，黄体生成素2.05 U／L，雌二醇14.0 ng／L，游离睾酮0.15 pg／ml，硫酸脱氢表雄酮33.96 ng／ml，雄烯二酮0.35 ng／ml，游离T3 4.73 pmol/L，促甲状腺激素2.657 mU/L，皮质醇(8：00)115.77 nmol/L，生长激素0．375 ng/mh;癌胚抗原、甲胎蛋白正常。垂体磁共振成像(MRI)平扫+增强示垂体较饱满，前叶左侧下部小腺瘤可能：乳腺彩色多普勒超声示双侧乳腺腺体明显增厚，内多发囊性病变(最大约35 mmx23.4 mm，图1)，未见明显实性占位；双侧腋窝淋巴结声像(最大约9.5 mmx5.0 mm)。考虑SLE合并妊娠期巨乳症，予泼尼松30 mg／d+羟氯喹+甲氨蝶呤+溴隐亭+氢氯噻嗪等治疗。治疗1个月后随访，患者乳房较前明显缩小，右侧乳房最大周径43 cm，左侧39 cm，复查血红蛋白96巩，泌乳素3．62斗g几。乳腺彩色多普勒超声提示仍有明显积液，遂在B超引导下抽液，共抽出黄色透明液体70 ml，实验室检查示凝固物阳性，黏蛋白阴性，葡萄糖5.7 mmol/L，氯化物104.2μmol/L，蛋白47.4 g/L,白细胞103x106／L，中性粒细胞0.01，淋巴细胞0.99。后患者病情稳定、贫血好转后择期乳房手术治疗。

诊断 处理

巨乳症(gigantoIllastia)是指乳房体积增大超过正常的2倍及以上或单侧乳房至少需切除I.5 kg可引起乳房疼痛、溃疡、感染、姿势平衡问题、平卧位呼吸窘迫、背痛和慢性牵拉损伤第4～6肋间神经导致乳头感觉缺失等。巨乳症的病因尚不明确，大部分发生在青春期与妊娠期，可能与体内激素失衡有关。妊娠期间发生的巨乳症称为妊娠期巨乳症．临床少见。国内共报道4例，国外文献报道不足100例，估算孕妇中的发病率为l/100 000～1／28 000。国外曾报道l例SLE合并妊娠期巨乳症，国内尚未见相关报道。 常见的巨乳症根据病因可分为特发性、内分泌激素相关性(主要包括青春期和妊娠期巨乳症)及药源性三大类。特发性巨乳症又根据BMl分为2类，BMI≥30 kg/m2的巨乳症发病可能与肥胖有关，而BMI<30 kg/m2者无明确的发病因素，特发性巨乳症可通过缩乳手术取得良好的预后。青春期巨乳症与妊娠期巨乳症多表现为进行性不间断性乳房增大，通常需多次缩乳治疗。文献报道青霉胺、氨硫脲、地塞米松及环孢素A等药物可导致巨乳症。环孢素A可能通过中枢及外周机制升高泌乳素水平从而促进乳腺组织及脂肪组织的生长。药物诱发的巨乳症停药后乳房不再进一步增大伴或不伴乳房回缩。另外，也有自身免疫病及恶性肿瘤表现为巨乳症的个案报道。临床上对乳房过度肥大的患者应注意鉴别淋巴瘤、乳腺恶性肿瘤与巨乳症。 妊娠期巨乳症的发病机制尚不明确，可能与妊娠期体内激素水平升高和(或)乳腺组织对生理水平的激素过度敏感有关。参与发病的激素包括雌激素、黄体酮、泌乳素、睾酮及皮质醇，其中雌激素及泌乳素最为重要，部分患者服用雌激素拮抗剂或溴隐亭可抑制乳房的增大甚至缩小乳房川。另外，也有学者认为妊娠期巨乳症是因为妊娠期激素剧变导致乳腺炎性增生，病变乳房组织可见炎症细胞浸润，部分患者应用小剂量糖皮质激素有效。本例患者乳腺彩色多普勒超声提示有大量渗出液体，实验室检查提示蛋白明显升高，白细胞总数轻度增多，以淋巴细胞为主，考虑有轻度炎症。

随访 讨论

文献报道与巨乳症相关的自身免疫性疾病包括重症肌无力、桥本甲状腺炎、慢性滑膜炎及SLE等。自1960年shellev等报道首例SLE合并巨乳症以来，文献共报道4例，其中l例发生在妊娠期。5例患者的平均发病年龄为29岁(2l～39岁)，除Shelley的首例报道外其余4例患者巨乳症均出现在确诊SLE之后，其中2例无狼疮病情活动表现。5例患者中2例月经周期正常，1例合并妊娠，另外2例月经史不详。4例未妊娠患者中3例行激素水平检测，有1例患者存在高雌激素血症，其余2例未发现异常。4例术后或活检病理主要表现为间质增生或纤维化，腺体萎缩，并有不同程度的炎症细胞浸润。1例行免疫组织化学染色提示乳腺上皮细胞雌激素、孕激素受体高表达1141，1例乳腺组织有非特异性免疫球蛋白表达旧，均未见恶性病变。除l例患者未提及治疗方式外，其余4例最终行手术治疗。 SLE患者发生巨乳症的机制尚不明确，可能与SLE诱发了某些促乳腺生长的细胞因子、乳腺本身可能是自身免疫复合物攻击的靶器官、体内激素失衡、乳腺组织高表达雌孕激素受体或对激素敏感性增高等因素有关。SLE患者可能存在某些细胞因子，通过模拟雌激素或其他生长因子的作用直接刺激乳腺组织增生或通过提高乳腺组织相关受体的敏感性发挥作用。SLE患者雌激素水平较健康对照组升高，且易发生高泌乳素血症，而雌激素、泌乳素均可刺激乳腺组织增生。  我们曾报道40％的SLE患者合并高泌乳素血症，且活动期SLE患者发生的比例更高，血泌乳素水平与SLE疾病活动度有关。Lanzon和Navarra报道1例37岁的非妊娠期SLE_患者在多次狼疮病情活动之后出现乳腺过度肥大，术后乳腺标本免疫组织化学染色示50％以上的上皮细胞有雌、孕激素受体表达，显著高于正常乳腺组织。另外，SLE多见于青年女性，其发生巨乳症也可能与青春期及妊娠激素失衡、药物、病毒感染，等因素有关。 巨乳症的治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗主要指起支撑作用的胸罩、物理治疗、止痛及肌松剂等对症治疗，也可使用氢氯噻嗪减轻乳房水肿，但呋塞米无效；泼尼松可减轻炎症，但氢化可的松无效。大多数巨乳症发生在体内激素水平剧烈变化时，因此也可予激素拮抗剂(如溴隐亭、孕酮、三苯氧胺及达那唑治疗。然而，保守治疗仅能控制巨乳症的增长，很难将乳房恢复至正常水平，因此外科手术是巨乳症的最主要治疗方法。乳房切除术是唯一可以明确治愈巨乳症的方法。延迟重建双侧乳房切除术和乳房缩小术是最常见的术式，但后者存在复发的风险。有报道，妊娠期巨乳症的患者若未行彻底的乳腺切除术，再次妊娠复发的风险基本100％。因此手术方式的选择要结合患者整体的健康状况及有无再次妊娠的需要综合考虑。本例SLE患者妊娠期间出现乳房进行性增大，超过正常的2倍以上，多次乳腺彩色多普勒超声均提示乳腺组织增厚，内多发囊性病变，与巨乳症的超声诊断相符，因此妊娠期巨乳症的诊断成立。患者垂体MRI示垂体左下侧可疑小腺瘤，多次查血泌乳素水平升高，但患者无高泌乳素血症的常见症状，如溢乳、性欲低下、月经不调、不孕等，产后当日复查泌乳素即明显下降，并且溴隐亭治疗2周乳房即明显缩小、1个月后泌乳素正常，因此考虑泌乳素瘤及泌乳素瘤致乳房增大的可能性不大。患者垂体左下侧可疑小腺瘤，可能与妊娠相关，妊娠期间垂体泌乳素分泌细胞会增生肥大，垂体体积可较非孕期增大，可定期复查垂体MRI。另外，患者腹部及盆腔彩色多普勒超声未见占位性病变，溴隐亭治疗1个月后泌乳素正常，因此体内存在导致泌乳素自主分泌的占位性病变的可能性也不大。停用CsA及减少对乳房的机械刺激可避免泌乳素继发性升高。该患者血雌二醇、泌乳素升高，雄激素下降，除与妊娠相关外，还可能与SLE相关，这也可能是患者发生巨乳症的原因之一。  该患者有地中海贫血病史，分娩后血红蛋白一直波动于65 g几左右，而乳房增大至脐水平以下伴乳房明显静脉曲张，手术可能创面大、时间长及术中失血多，因此先予保守治疗。结合患者SLE病情及乳腺彩色多普勒超声双侧乳腺多发囊性病变内有大量渗出液体，遂将泼尼松剂量增加至30 mg/d加强抗炎并予氢氯噻嗪利尿、乳房抽液、热敷等对症治疗，同时加用甲氨蝶呤控制狼疮病情，继续用溴隐亭拮抗泌乳素分泌。治疗1个月后随访，患者乳房较前明显缩小，症状减轻，提示术前积极的保守治疗可明显减轻乳房水肿渗出，不仅可使乳房明显缩小，缓解症状，还可减小手术创伤，利于手术。