主诉 病史

患者男，82岁，四肢皮疹30年，无瘙痒和疼痛。皮疹初发 于双手背和足背，逐渐增多，蔓延至四肢。具有高血糖病史20 余年。患者母亲、弟弟、侄子和子女患有类似皮疹（图1)。

查体 辅查

体检:一般情况好，系统检查无明显异常。 皮肤科情况：双侧手足背部、腕部、小腿下段、大腿对称分布较多群集灰黄色丘疹， 直径1~ 3mm大小，顶端覆有角化性鳞屑，刮除表面鳞屑后基底呈红色光泽（图2)。双手掌、足底、指趾甲及口腔黏膜未有受累。 小腿部皮损组织病理：表皮角化过度，其下方表皮萎缩，颗粒层变薄。真皮乳头增生，真皮浅层单一核细胞浸润， 病变两侧表皮棘细胞层显著增生和肥厚（图3a ~ 3b)。 免疫组织化学：真皮淋巴细胞中大部分CD4(2 +)(图3c)，CD8 (2 + )(图3d)，小片淋巴细胞CD 20阳性（2+)，CD3为（-)。

诊断 处理

持久性豆状角化过度病（Flegel病）。 治疗上给予0. 1% 维A酸乳膏外涂，2周后稍好转，后未坚持应用。 半年后随访，皮疹稍增多。

随访 讨论

持久性豆状角化过度病（hyperkeratosis lenticularis perstans， HLP)是一种罕见的、常染色体显性遗传疾病。Flegel在1959 年首先报道了本病，属于常染色体显性遗传，本病临床上罕见报道。患者多为男性，在30 ~60岁发病。临床表现主要为皮肤损害，皮损为散在分布的淡红色至红棕色疣状化性丘疹，直径很小，一般不超过5mm，去除鳞屑后有红色基底，可有出血点。一般无自觉症状，可有轻度瘙痒感。手足背部为皮损好发部位，其次为前臂、小腿、上臂、大腿部位，持续终身不退。躯干、耳廓、黏膜及掌跖部位亦可出现。头皮、面部皮损 尚未报道。皮损多呈对称分布，也有非对称性皮损报道。 组织病理表现为表皮局部呈塔尖样致密角化过度，其下方表皮萎缩，颗粒层变薄。真皮乳头增生，真皮浅层单一核细胞浸润，病变两侧表皮棘细胞层显著增生和肥厚。有报道显示早期皮损和陈旧性皮损的组织病理学有差异，早期皮损的组织学与免疫表型呈典型表现，但是陈旧性皮损出现了表皮萎缩和真皮浅层浸润。微观研究发现陈旧性皮损的角质形成细胞内出现了一些早期皮损内没有发现的外观正常的膜包裹的颗粒。 免疫组织化学：真皮浸润的淋巴细胞绝大部分是CD3 + T淋巴细胞;CD4 + T淋巴细胞及CD8 + T淋巴细胞均能发现，但CD4 + T淋巴细胞明显多于CD8 + T淋巴细胞，仅有少许 CD20 + T淋巴细胞散在分布[8]。免疫组织化学研究表明疾病早期阶段占主导地位的CD4+T 细胞更为明显，但是淋巴细胞标记未见CD4 + T 明显多于CD8 + T淋巴细胞[840]。超微结构观察显示角质小体和keratinosomes的数量和质量均不同。 本病与常染色体遗传有关，但具体致病基因仍不清。HLP的发病机制亦不明， Price认为该病与角蛋白增生异常有关，因Odland小体可影响表皮层脱落。有学者认为Odland小体的数量和/或质量的改变可导致角质层细胞脱落的减少，从而导致角化过度。 Bucher认为激活的CD4 + T淋巴细胞可刺激各种细胞，包括巨噬细胞、朗格汉斯细胞、角质形成细胞，因此，CD4 + T细胞在HLP的发病中起一定的作用，免疫组织化学结果表明真皮浸润的细胞以CD4+ T淋巴细胞为主，说明CD4+ T 细胞介导的免疫反应在HLP的发病中可能起着重要的作用。 本患者就诊于皮肤科，根据皮损持久性角化过度的特点和病理检查可诊断。但要注意检测胰岛素功能和血糖以及甲状腺相关指标有无异常。 本病需鉴别的疾病有： ①Mibelli汗孔角化症:主要根据组织病理鉴别。该病有角质层 有斜向外侧的角化不良栓（鸡眼样板），而真皮 浅层无单一核细胞浸润。 ②灰泥角化病：好发于下肢，为无红斑基础上的灰白色丘疹.似干燥 的灰泥样疏松黏着皮肤表面，不牢固，易刮除， 但不出血；组织病理改变：表皮角化过度，棘层 肥厚，似脂溢性角化，真皮无明显炎性细胞浸 润。 ③Kyrle病：与毛囊有关，呈黑棕色丘疹，皮 损较大，好发于颈部、躯干、四肢，组织病理上可 见巨大的角栓，角栓可穿通表皮深达真皮，并有 角化不全细胞。 本病常用异维A酸类的外用或口服，也可局部用20% ~40%尿素霜、钙泊三醇、5% 5-Fu霜或糖皮质激素。临床上尚无特效治疗方法，也不能有效的防止再发。血糖高可给予降糖处理。 来源：DOI:10.13735/j.cjdv.1001-7089.201504163