主诉 病史

针对早中孕期腹腔镜手术可能会有哪些风险呢？ 一直有争议的主要问题是： CO2气腹会有哪些危险（包括对胎儿的影响）？ 麻醉方式：药物对胎儿、孕妇各有什么影响？ 浙江省嘉兴市妇幼保健院朱巍立教授给出解答：

查体 辅查

一、腹腔镜CO2气腹对机体的影响主要有： （1）高气腹压的影响；（2）CO2吸收导致的机体高碳酸血症，轻度酸中毒状态；（3）手术结束时腹压骤降导致的缺血-再灌注损伤；（4）手术操作刺激导致的下丘脑-垂体-腺体的激素变化。针对孕妇，CO2气腹时，由于CO2 快速吸收使动脉内CO2 分压升高，伴随PH下降，可能导致胎儿酸中毒，同时，由于腹腔内压力增高，腹腔内血管开始受压，脏器血流量减少，母体静脉回流及心输出量减少，导致子宫胎盘血流减少，引起胎儿低血压及缺氧。如果腹腔内压力急剧升高，可能会引起较大危害，建议开始时应低流量灌注，人工气腹CO2压力应控制在15mmHg以下。CO2气腹对胎儿的真正影响尚不明确，现有文献尚未发现气腹对人类胚胎有害报道，CO2气腹在临床上是安全的。 综合文献报道：CO2气腹对妊娠各期死胎或先天异常的发生率并不比预期高，回顾868例妊娠期腹腔镜手术，其中妊娠早期768例，妊娠中期29例，妊娠晚期71例，与开腹手术对比，不良结局的发生率并未增加。 2010版《中华妇产科血（临床版）》，他的建议：妊娠期腹腔镜的使用，孕周应限制在26—28周内，这是因为妊娠早期流产率为12%，妊娠中期流产率只有5.6%，从理论上讲，妊娠中期对胎儿致畸风险最低。从目前来看，这个手术适应症面太窄了，我们目前在早、中孕期间开展的腹腔镜手术并没有增加孕妇和胎儿的不良风险。 二、对妊娠期麻醉的关注涉及母儿两方面，1.麻醉药对胚胎的致畸作用，2.麻醉造成孕妇生理功能的变化，进而可能对胎儿产生影响。 麻醉药物是否具有致畸作用，一直有很大争议，目前全麻在用的肌松药、镇痛药，多为C类，属于安全性不肯定，动物研究对胚胎有损害作用，但无人类研究结果。由于妊娠早期胚胎自然流产率较高，达10-15%，同时疾病本身对胎儿也会产生不良影响，因此很难统计麻醉药物引起的胎儿丢失率。大宗资料分析，即便发现有畸形的情况，也很难将数据集中在某一种药物上，也不能断定这类畸形是不是人群中随机出现的。到目前为止，还没有确凿的证据，证明某种麻醉相关的药物在人类有确实的致畸性。2000年新英格兰杂志上尚未有一种麻醉药被列为对胚胎有明确致畸作用。 由于孕妇的特殊生理状况，手术中应尽量避免缺氧、低血压、酸中毒和二氧化碳蓄积。麻醉师应合理掌握麻醉深度、肌松剂的使用和监测，保持血流动力学的平稳，在麻醉方式的选择上以全麻更安全；因为头低位、CO2气腹，术中应常规监测呼气末二氧化碳，保持在32-36mmHg之间，尽量减轻腹腔内压力，CO2气腹压力控制在10-15mmHg。从麻醉并发症而言，没有报道全麻下腹腔镜手术给孕妇及胎儿带来特殊风险。

诊断 处理

总结：妊娠期行全麻下腹腔镜手术是安全、可行的，没有证据证明CO2气腹、麻醉药物对胚胎有致畸性，但还是有不确定性，建议孕期尽量不安排择期手术，必须要开的手术尽量安排在孕3月以后，减少胎儿致畸和流产风险。

随访 讨论

【延伸的问题】 1.孕期开展无气腹腹腔镜手术是否更安全，更容易让人接受？ 2.麻醉师在和孕妇沟通麻醉药属于C类药品时，该如何沟通？ 3.除了急诊手术，如何确定孕期的非产科手术的适应症？也就是说哪些手术一定要在孕期手术?