主诉 病史

主诉：患者45岁中年女性，因“体检发现甲状腺右叶结节伴CEA升高2+年”入院。 现病史：2+年前，体检发现甲状腺右侧结节，具体不详，无心慌、心悸，无面色潮红、腹泻，无多食易激、无疲乏、淡漠等，无吞咽困难、呼吸困难、饮水呛咳、声嘶等不适。未予特殊处理.期间反复体检发现CEA持续处于升高状态。1+月前，患者于我科就诊，彩超提示：1.右侧颈部脉管瘤累及甲状腺右侧叶；2.甲状腺右侧叶结节。右侧颈部脉管瘤FNA示：髓样癌。甲功正常；hCT>2000 pg/ml,CEA 31.6 ng/mL。门诊以“甲状腺髓样癌”收入住院。自患病来，患者食欲尚可，睡眠精神可，大小便正常，体重无明显变化。既往史无特殊。

查体 辅查

查体：颈部皮肤无破溃，颈部血管无怒张，甲状腺无明显肿大，甲状腺无压痛，右侧叶外侧可触及质硬结节，与周围关系不清，咽上下移动，可推动，与周围组织无明显粘连，未触及搏动。右叶未扪及明显结节，未闻及血管杂音，颈部淋巴结未扪及肿大。气管居中，发音正常。 辅助检查： 彩超时查见：甲状腺右侧叶上下径约49mm,左右径约14mm,前后径约12mm;左侧叶上下径约45mm,左右径约18mm,前后径约11mm;峡部厚约1mm.右侧叶查见数个无回声结节,最大约位于右侧下份,大小约5*4*5mm,结节边缘清楚,形态规则,部分内部可见点状强回声.右侧叶的浅面,外侧和深面可见低回声肿块包绕,范围约61*22*12mm.边界不清楚,形态不规则,与右侧叶交界处呈"锯齿样"改变,内部回声不均匀,可见一个约4mm的强回声团.内部的血流信号丰富.双侧颈部Level I-VII区(无肿大)。 颈胸部增强CT：甲状腺右侧叶见多个稍低密度小结节影，局部见直径约0.3cm高密度灶，性质？请结合临床及其他检查。双侧颈动脉鞘淋巴结显示，未见增大。左侧上颌窦炎，合并真菌感染待排。右肺下叶前基底段见一结节影，约0.5cm，炎性结节可能。心脏未见异常。 SPECT现象：全身骨显像未见转移灶。 超声引导下右侧颈部脉管瘤穿刺结果示:查见肿瘤细胞,免疫标记结果:TG(-),TTF(+),CEA(+),CT(+),CgA(+),Syn(+),PTH(-)支持髓样癌。 甲功：TSH 3.410mU/L，FT3 4.55pmol/l，FT4 18.24pmol/L，TgAb 16.56IU/ml，TPOAb 8.60IU/ml，hCT>2000 pg/ml,CEA 31.6 ng/mL。

诊断 处理

诊断：1.甲状腺右叶（R）髓样癌(cT3N0M0) 手术：甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术+右（R）颈侧区淋巴结清扫术。

随访 讨论

术中见：右侧叶下份见约5mm*5mm*5mm灰白色结节，无包膜，质硬，边界不清，形态不规则，肉眼见突破甲状腺被膜，累及周围带状肌。双侧甲状腺内散在大小不等结节。双侧中央区可见肿大淋巴结，最大约6*8*5mm，质硬。右颈II、III、IV、V区可见多枚肿大淋巴结，最大位于Ⅳ区，约15*10*10mm。 术后病理：<甲状腺右叶及峡部>髓样癌，侵及甲状腺被膜外骨骼肌。 <甲状腺左叶>结节性甲状腺肿。<淋巴结>送检之“右侧3b区淋巴结”（1/1）枚、“右侧6b区淋巴结”（3/3）枚、“气管前淋巴结”（1/1）枚查见髓样癌转移。“右侧6a区淋巴结”“右侧6b区淋巴结”、“右侧颈浅淋巴结”骨骼肌或纤维脂肪组织中查见髓样癌累及。 “左侧中央区淋巴结”4枚、“右侧2a区淋巴结”2枚、“右侧2b区淋巴结”1枚、“右侧4区淋巴结”4枚、“右侧4区淋巴结”4枚均未见癌转移。“右侧3a区淋巴结”、“喉前淋巴结”送检为纤维结缔组织，未见癌累及。 术后诊断：1.甲状腺右叶（R）髓样癌(T3N1bM0) 随访：患者术后5天拔管出院，PTH、血钙无明显异常，无声嘶。术后1月复查hCT：36 pg/ml,CEA 5.6 ng/mL。 讨论：该患者体检发现甲状腺结节伴CEA升高2+年而未治疗，考虑为甲状腺结节较小而未予我科诊治，长期体检而致淋巴结转移。本例提示我们，在发现甲状腺结节，且排除其他原因所致CEA升高情况下，可考虑甲状腺髓样癌可能。