主诉 病史

主诉： 食欲不振1年，左上腹部疼痛15日。 病史：患者1年前无明显诱因开始出现食欲不振，无胸闷气短，恶心呕吐，无排便习惯改变，无腹痛腹胀。半月前开始出现左上腹钝痛，疼痛为间断性，偶有向左胸及左后背放射。10天前开始出现嗳气，常发作于进食及饮水后，曾呕吐一次，呕吐胃内容物，同时伴有腹泻，无脓血便，5日前体检时，胸部CT提示：1双肺内炎症，2胃体部肿物影，性质待定，建议增强检查或其他相关检查，3胃周可疑小结节影。现为求进一步诊治来我院,门诊以"胃肿物"为诊断收入院.病来精神状态尚可，睡眠尚可，无发热，偶有乏力。二便无明显异常。近期体重下降2kg。

查体 辅查

查体： 皮肤无黄染，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹可见4厘米手术瘢痕。腹软，无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及肿大，未及腹部肿物，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音存在。 辅查：胃镜提示：1平坦糜烂性胃炎。2胃体隆起，建议超声内镜检查。3十二指肠球炎。 EUS所见：进境至胃体大弯中部见一隆起，表面光滑。超声所见：探头置于隆起处扫查，见胃壁超声第四层结构内低回声肿块，肿块超声切面约48×54mm，内部回声不均，边界清晰，胃壁结构无破坏。 腹部CT：胃体大弯侧可见一类圆形软组织密度肿块影，边界清晰，最大径约为5.6cm，其内密度较均匀，平均CT值约45Hu，明显强化，稍不均匀，病灶表面胃粘膜尚连续。胃周见多枚淋巴结，部分增大，最大者位于胃窦大弯侧，约2.0cm×1.2cm，明显强化。 提示：胃大弯侧占位，间质瘤？胃周多发淋巴结，部分增大。

诊断 处理

诊断： 胃占位 间叶源性肿瘤可能性大 治疗：全麻下腹腔镜探查，肝、胆囊脾脏无异常，全小肠及大肠无肿物，胃体大弯侧可见直径5厘米肿物，边界清楚，表面光滑，由胃腔内凸向腹腔，术中诊断胃占位，生物夹钳夹切断胃网膜右血管，靠近胃壁沿大弯侧向胃底以超声刀离断网膜，直至肿瘤近端7厘米左右，切割闭合器切除包括肿瘤在内部分胃壁，检查闭合后胃小弯侧无狭窄，胃断端可吸收线连续缝合，检查无出血或渗漏。术中冰冻病理回报间叶源性肿瘤，待石蜡。术后病理回报见瘤组织，由呈束状、栅栏状排列的梭形瘤细胞构成。免疫组化:CD117(-);Dog1(-);CD34(-);SMA(-);Desmin(-);S-100(+);Ki-67(约5%+)。提示胃神经鞘瘤。

随访 讨论

术后4天腹腔引流20毫升，予以拔除，术后5天出院。神经鞘瘤又称雪旺细胞瘤，周围神经干常见，发生于消化道少见。胃神经鞘瘤占消化道肿瘤0.2%，占胃间叶肿瘤2.6%，良性多见，男性发病多于女性，本例为42岁男性。病理表现上外周淋巴细胞套形成最重要，免疫组化S-100和Vimentin 强阳性，CD117(-)，CD34(-)，SMA(-)阴性，本例免疫组化结果基本相符。术前诊断很困难，容易诊断成间质瘤，多数靠切除后病理证实。尽管胃神经鞘瘤多数良性，但是有恶变可能，对放化疗差，首选手术治疗，切缘要求3厘米，如恶变，按照胃癌处理。如果恶变多数血行转移，少淋巴转移。随诊腹腔镜技术的成熟，首选腔镜治疗，注意术中切口保护，防止种植。由于本例肿瘤向腔外，无寻找困难，直接腔镜手术，如果肿瘤向胃腔内生长，最好术中联合胃镜检查，使定位变得容易，防止遗漏。