主诉 病史

男,67岁,农民，浙江省苍南县人。 因 意识改变伴右侧肢体乏力半月 入院。 患者于半月前无明显诱因下突发意识改变伴右侧肢体乏力，遂至上海华山医院就诊，予以“溶栓”治疗后，症状好转不明显，并住院治疗，好转出院，诊断：“脑梗死、，乙型肝炎，颈动脉闭塞，垂体瘤治疗术后，高血压，糖尿病”，今为求进一步诊疗，来我院急诊，收住入院。 有“高血压病、糖尿病”20余年，乙肝病史，否认“血液病、心脏病、慢性肾病、支气管哮喘”等疾病史，无结核等传染病史,17年前因垂体瘤行伽马刀手术，否认其它手术外伤史，无输血史，无明显药物、食物过敏史

查体 辅查

口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率96次/分，心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。神经专科：神清，问之无对答，呼之能自主睁眼，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光++，左侧鼻唇沟略浅，伸舌不配合，颈软，左侧肢体肌力约5级，右侧肢体肌力0级，面部及肢体浅感觉不配合，双侧病理征未引出。 辅检：2016-05-30 上海华山医院 头颅MRI： 左侧额颞顶叶脑梗死 血常规+CRP 白细胞计数 6.05*10^9/L；红细胞计数 3.92*10^12/L；血红蛋白 121g/L；血小板 187*10^9/L；超敏C反应蛋白 32.01mg/L血沉 42mm/h出凝血系列5项 凝血酶原时间 13.1s；国际标准化比值 1.09；活化部分凝血活酶时间 27.10s；纤维蛋白原 3.67g/l；凝血酶时间 16.7s；D-二聚体 2.82mg/l；PT正常对照 13s尿常规12项 隐血 阴性Cell/uL；尿胆原 正常；比重 1.015；酸碱度 6.5；白细胞 阴性Cell/uL；亚硝酸盐 +；蛋白质 阴性g/L；葡萄糖 +3mmol/L；酮体 +1mmol/L；胆红素 阴性umol/L；尿肌酐 4.4mmol/L；尿微白蛋白 <=10mg/L大生化 谷丙转氨酶 19U/L；谷草转氨酶 25U/L；总胆红素 7.50μmol/L；直接胆红素 3.80μmol/L；间接胆红素 3.7μmol/L；总蛋白 57.8g/L；白蛋白 30.6g/L；葡萄糖 15.89mmol/L；总胆固醇 2.51mmol/L；甘油三脂 1.00mmol/L；高密度脂蛋白 1.04mmol/L；低密度脂蛋白 1.02mmol/L；肌酸激酶 28.0U/L；肌酸激酶同工酶 3.7U/L；乳酸脱氢酶 197.0U/L；尿素氮 3.53mmol/L；肌酐 52.0μmol/L；尿酸 98.0μmol/L；钾 3.40mmol/L；钠 139.0mmol/L；氯 101.0mmol/L；钙 2.25mmol/L；磷 0.85mmol/L；镁 0.86mmol/L；铁 6.6μmol/L；同型半胱氨酸 9μmol/L 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白A1(HbA1) 10.60%；糖化血红蛋白(HbA1C) 8.20%；糖化血红蛋白F(HbF) 0.60% 检查: 2016-06-17 17:22:15(64排)CT平扫(胸部_胸部平扫)，左肺上叶少许炎症。左肺下叶肺大泡。心脏冠脉钙化。上腔静脉内导管留置。附见：胆囊结石，右肝低密度结节；胸背部皮下条片、结节灶，右竖脊肌内类圆形低密度影，建议MR扫描。 2016-06-22 15:24:17(8排)CT全腹部平扫(腹部_全腹部平扫)，胆囊结石。双肾多发结石。膀胱斑片状高密度影，首先考虑凝血块可能，请结合临床及超声检查，必要时进一步检查。前列腺多发钙化。 2016-06-23 09:30:25(8排)CT平扫(头颅_头颅平扫)，左侧半卵圆中心、侧脑室旁多发梗塞灶考虑，请结合临床。第五、六脑室形成。提示老年性脑改变。附见：右侧额窦骨瘤考虑，蝶窦炎症。

诊断 处理

诊断：脑梗死、，乙型肝炎，颈动脉闭塞，垂体瘤治疗术后，高血压，糖尿病 发热待查：中枢性？ 予拜阿司匹林片0.3 qd抗血小板凝聚，立普妥片20mg调整稳定斑块，以及活血化瘀、 保护脑组织、对症支持治疗。

随访 讨论

患者有垂体瘤手术的病史，结合患者只发热，不出汗的特点，及WBC+CRP均未见异常，血培养+尿培养未见异常，泰能+万古霉素治疗后提问无下降趋势，考虑中枢性发热的可能。 谢谢各位指正！