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女性盆腔脓肿(双侧输卵管脓肿)
主诉 病史
主诉: 间断性下腹痛伴发热7天。 现病史: 0-0-3-0，14岁 月经规律，7/27，量中，痛经（-）。患者一周前无明显诱因下出现下腹疼痛，为隐痛伴阵发性绞痛，不能自行缓解，伴发热，最高体温达39.2℃，于当地使用抗生素（具体不详），腹痛及发热无明显改善，遂于当地医院就诊，行B超示：子宫多发肌瘤；双附件区液性为主的混合性包块—输卵管积液或积脓（左附件区：72*44*54mm；右附件区81*43*55mm）；盆腔积液（子宫直肠凹见19mm液性暗区）。盆腔CT平扫示：两侧附件区囊性肿块(右侧较大，约42*81mm)，阑尾显示欠清；下腹部肠系膜稍混浊，盆腔少量积液。腹盆腔CT增强示：1.肝内少许低密度小结节，考虑肝囊肿；2.子宫多发肌瘤；3.两侧双附件区管状为主低密度灶，考虑右输卵管囊肿，两侧输卵管积液伴感染。盆腔少量积液。查糖类抗原125：71.5U/mL。当地医院入院治疗，予拉氧头孢针1.0 bid，奥硝唑液200mL,依替米星200mg qd抗感染治疗，血培养阳性，为G-感染，改用美罗培南1.0g q8h，奥硝唑200mL qd、依替米星200mL qd抗感染，昨日于我院急诊就诊，予以亚胺培南1.0qd，依替米星100mg bid，甲硝唑0.5 bid静滴，下腹痛及发热情况较前好转，患者为进一步诊治，于我院妇科门诊就诊， B超示：子宫体内部回声不均，前壁下段低回声区33*24*26mm，右前壁低回声区44*26*35mm，后壁边界模糊等回声区：39*35*38mm。子宫右侧不均质区：92*56*86mm。内见分隔及细回声点，右卵巢似见包裹其内。子宫左侧不均质区：90*65*47mm，内见分隔及细回声点。诊断意见：子宫肌瘤；子宫腺肌症；双附件不均质肿块，炎性？其他待排。门诊拟“盆腔脓肿”收治入院。 患者自发病以来，神清，精神可，胃纳夜眠可，二便无殊，体重无明显变化。
查体 辅查
妇科检查： 外阴：已婚经产式；阴道：通畅；宫颈：轻糜，触血（+）；宫体：宫体触诊不清，盆腔内可及一不规则包块，达脐下两指，与子宫边界不清，触痛（+），不活动，固定 辅助检查： 入院后 【血常规】白细胞计数 12.81↑x10^9/L，中性粒细胞% 87.0↑％，淋巴细胞% 7.7↓％，红细胞计数 3.91×10^12/L，血红蛋白 75↓g/L，血小板计数 603↑×10^9/L，C-反应蛋白 77↑mg/L 【粪常规】白细胞 少量，红细胞 阳性(+)，上皮细胞 少量，滴虫 未检出，酵母样菌 未检出 【尿常规】酮体 阳性(+)↑，潜血 弱阳性，余为阴性 【白带检查】过氧化氢 阴性(-)，唾液酸苷酶 阴性(-)，白细胞酯酶 阴性(-) 【生化】前白蛋白 54↓mg/L，丙氨酸氨基转移酶 16IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶 18IU/L，钾 3.10↓mmol/L，钠 146mmol/L，氯 99mmol/L，钙 2.14mmol/L，磷 1.14mmol/L，二氧化碳 34.8↑mmol/L 【DIC】APTT 37.1秒，PT 14.6秒，INR 1.23，TT 18.80秒，Fg 6.1↑，纤维蛋白降解产物 21.0↑mg/mL，D-二聚体定量 5.38↑mg/L 【分泌物】沙眼衣原体抗原 阴性(-) 【血HCG】特异β人绒毛膜促性腺激素 1.23mIU/mL 【性激素】促卵泡生成素 19.10mIU/mL，促黄体生成素 11.98mIU/mL，泌乳素 20.76ng/mL，雌二醇 35.00pg/mL，孕酮 2.03ng/mL，睾酮 0.16ng/mL 【肝炎+HIV】丙肝病毒抗体(HCV-Ab) 阴性(-)；乙肝病毒表面抗原 0.010(-)IU/mL，乙肝病毒表面抗体 3.18(-)mIU/mL，乙肝病毒e抗原 0.317(-)，乙肝病毒e抗体 1.51(-)，乙肝病毒核心抗体 6.11(+)↑，乙肝病毒核心抗体IgM 0.03(-)；(-)，艾滋病毒抗体(HIV) 阴性(-) 【血栓弹力图】R时间 4.80↓min，K时间 0.80↓min，α角 79.60↑deg，最大血块强度 80.70↑mm，综合凝血指数 4.70↑ 【肿瘤标志物】甲胎蛋白 1.75ng/mL，人附睾蛋白4 43.0pmol/L，糖类抗原125 281.60↑U/mL，糖类抗原199 16.10U/mL，癌胚抗原 0.88ng/mL，鳞状细胞癌相关抗原 0.50ng/mL，梅毒螺旋体RPR 阴性(-)，抗梅毒螺旋体抗体 27.97↑ 【阴道分泌物】未培养出淋病奈瑟菌，未检出解脲支原体及人型支原体 【人乳头瘤病毒DNA高危型】 阴性(-) 【血常规】白细胞计数 10.83↑x10^9/L，中性粒细胞% 84.5↑％，血红蛋白 70↓g/L，血小板计数 688↑×10^9/L，C-反应蛋白 100↑mg/L 【血培养】培养五天细菌真菌厌氧菌未生长，培养五天细菌真菌厌氧菌未生长 【血常规】白细胞计数 8.72x10^9/L，中性粒细胞% 79.3↑％，血红蛋白 75↓g/L，血小板计数 730↑×10^9/L，C-反应蛋白 62↑mg/L 【生化】丙氨酸氨基转移酶 28IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶 23IU/L，钠 137mmol/L，钾 3.85mmol/L，氯 103mmol/L，二氧化碳 23.0mmol/L，钙 1.98↓mmol/L，磷 0.99mmol/L，估算肾小球滤过率 195.7ml/min/1.73m2 【血常规】白细胞计数 6.08x10^9/L，中性粒细胞% 64.0％，血红蛋白 90↓g/L，血小板计数 532↑×10^9/L，C-反应蛋白 11↑mg/L 【生化】前白蛋白 152↓mg/L，丙氨酸氨基转移酶 35IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶 47↑IU/L 【腹部超声】肝左叶实质性肿块，考虑血管瘤可能，随访，肝胆囊胰体脾肾未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张 【盆腔正位片】双侧髋关节轻度退行性变，请结合临床。 【妇科超声】(单位mm)宫腔线：可见。内膜双侧厚：13。子宫体范围：长84，厚54，宽85 。前壁下段低回声区直径52，宫底低回声区直径46，右前壁低回声区直径41，左前壁下段低回声区直径35 右卵巢：54 * 38 ，内无回声区直径28 ，内见细回声点。其旁无回声区55*48*64，子宫左侧混合性回声：59 * 41*41 。 子宫后方游离无回声区：未见。双附件液性占位，输卵管卵巢脓肿形成可能，多发性子宫肌瘤
诊断 处理
初步诊断: 1、女性盆腔脓肿(双侧输卵管脓肿) 2、子宫平滑肌瘤 3、腔隙性脑梗死 治疗：入院后完善相关检查，予奥硝唑+美平抗感染治疗15天，同时予蔗糖铁纠正贫血、皮硝外敷等对症治疗，患者体温逐渐恢复正常（39℃—36+℃），腹痛缓解。复查血常规正常，妇科B超示（单位：mm）：双附件液性占位，输卵管卵巢脓肿形成可能 （右卵巢旁无回声区55*48*64 ，子宫左侧混合性回声：59 * 41*41 ），较入院前子宫右侧不均质区：92*56*86mm ，子宫左侧不均质区：90*65*47mm 明显好转，现患者一般情况好，且连续1周体温＜37.5℃，无腹痛，予出院。
随访 讨论
1、注意休息和营养，禁性生活和盆浴2月。 2、妇科门诊随访，如有发热、腹痛等不适，及时就诊；根据随访情况，必要时手术。 3、可乐必妥*2盒，每日一粒口服。
发布于 16-05-27 22:24